我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物干預管理

王學昌(云南省第三人民醫(yī)院藥劑科，昆明 650011)

Ⅰ類切口手術如無特殊情況或不是高危人群，通常無需預防性應用抗菌藥物，確需應用時，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)定掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間[1]。根據(jù)衛(wèi)生部“以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用的管理”的相關要求，我院2009年調整制定了醫(yī)院圍術期抗菌藥物使用管理規(guī)范。為重點考查Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用的干預管理效果，擬對我院2010年Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的干預管理情況進行回顧總結性分析與評估，旨在為醫(yī)院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的干預和管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過每個月連續(xù)性干預管理記錄的Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物資料，月末匯總形成每個月醫(yī)院藥事質量通報，根據(jù)2010年1—12月Ⅰ類切口手術患者干預管理的藥事質量通報，對Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物情況進行分析與評估，以考查干預管理實施效果。以2010年1月份的Ⅰ類切口手術患者111例作為干預初期，另以2010年12月份的Ⅰ類切口手術148例作為干預后期。

1.2 方法

根據(jù)衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，為進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，把事后處罰變?yōu)槭虑爸笇c干預，醫(yī)院藥事管理委員會(藥物治療學委員會)完善制定了圍術期抗菌藥物使用管理規(guī)范，并建立了清潔手術(Ⅰ類切口)手術前臨床藥師會診制度，進行干預管理。

1.2.1 建立Ⅰ類切口手術前臨床藥師會診制度:醫(yī)院藥事管理委員會決定所有Ⅰ類切口手術前1日均須請臨床藥師會診，會診前臨床科室應先提出用藥意見，臨床藥師深入臨床，跟蹤隨訪手術患者，重點關注Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物情況。臨床藥師每日到麻醉科巡查，了解當日手術及次日手術患者預防性應用抗菌藥物情況，及時、主動給予指導;臨床藥師每日到各臨床手術科室，跟蹤隨訪術后患者情況，指導醫(yī)師及時停藥。

1.2.2 規(guī)范管理，明確干預措施:臨床藥師結合本院圍術期抗菌藥物使用管理規(guī)范，針對Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的預防性應用明確相應干預措施，干預內(nèi)容包括:抗菌藥物使用率、術前＜2 h使用抗菌藥物情況、手術持續(xù)時間＞3 h或失血量＞1 500 mL追加使用抗菌藥物情況、術后停藥時間。

1.2.3 重點干預目標和評估標準:圍繞干預管理，對Ⅰ類切口手術患者圍術期用藥術后停藥時間按≤24 h、24～48 h、＞48 h進行重點評估。2010年干預目標和評估標準:Ⅰ類切口手術患者圍術期用藥術后停藥時間＞48 h為不合格，年度平均合格率應＞85%。

2 結果

2010年1月的抗菌藥物使用情況未嚴格按照圍術期預防用藥的規(guī)范執(zhí)行，主要體現(xiàn)在用藥時間長，之后每個月逐漸好轉，到2010年12月的圍術期預防用藥，用藥時間明顯較前縮短。比較干預初期和后期，Ⅰ類切口的感染發(fā)生率無明顯改變，抗菌藥物使用率依然較高。各月Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物情況比較見表1、圖1。

表1 2010年1—12月Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物情況(例)Tab 1 Prophylactic use of antibiotics for patients undergoing typeⅠ incision surgery(cases)from Jan．to Dec．in 2010

圖1 2010年1—12月Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物術后停藥時間合格率Fig 1 Qualification rate of duration of postoperative discontinuation of prophylactic antibiotics for patients undergoing typeⅠ incision surgery from Jan．to Dec．in 2010

3 討論

3.1 預防用藥應把握時機，嚴格掌握用藥指征

干預初期，臨床使用抗菌藥物存在預防性用藥連續(xù)使用時間長的現(xiàn)象，通過12個月連續(xù)性干預管理，手術科室已形成共識:術前或切口受到污染前使用效果最好，當細菌入侵組織時，組織中的抗菌藥物已達到有效濃度，能發(fā)揮最大作用，有效殺滅細菌并防止切口感染。在干預前后，Ⅰ類切口手術共1 852例中有1 833例預防性應用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率較高。應用抗菌藥物預防手術部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術都需要。Ⅰ類切口手術為清潔手術，原則上不需預防用藥。有資料顯示，應用抗菌藥物并不能降低Ⅰ類清潔切口感染的發(fā)生率[2]。因此，必需嚴格掌握用藥指征，除手術范圍大、時間長、涉及重要臟器、異物植入術或高齡及免疫缺陷者外，不建議使用抗菌藥物預防感染[3]。

3.2 預防用藥應控制用藥時間

干預初期Ⅰ類切口手術術后停藥時間＞48 h者29例，達到26.36%，干預后期Ⅰ類切口手術術后用藥時間＞48 h者4例，比例為2.7%?！犊咕幬锱R床應用指導原則》指出，接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 d，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短(＜2 h)的清潔手術，術前用藥1次即可[4]。

3.3 Ⅰ類切口手術抗菌藥物的選擇

Ⅰ類切口手術選用抗菌藥物，要根據(jù)手術類型、常見致病菌、抗菌藥物抗菌譜、手術部位及抗菌藥物組織濃度分布特點等選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性良好、不良反應少并具有適當?shù)某杀?效果比的藥物。Ⅰ類切口手術感染的藥物選擇應以第1代頭孢菌素頭孢唑林或頭孢拉定為主，對青霉素過敏的患者，可選用克林霉素;應嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防用藥。

3.4 Ⅰ類切口聯(lián)合用藥的分析

聯(lián)合用藥應有明確指征，單一藥物有效就不需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥應選用具有協(xié)同和相加作用的藥物，多用于嚴重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染。預防感染，只有在可能出現(xiàn)混合感染的機會下，方可選用適當?shù)穆?lián)合方式預防使用，一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要。圍術期預防用藥，大多無需聯(lián)合用藥，Ⅰ類切口沒有聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。

術后抗菌藥物使用時間過長是預防性應用抗菌藥物產(chǎn)生不合格病例的主要因素。醫(yī)院制定的圍術期抗菌藥物使用管理規(guī)范及Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的干預管理措施總體是有效、可行的，達到了預期目標。但在預防術后感染的問題上，抗菌藥物使用率較高。臨床醫(yī)師對抗菌藥物有過分依賴的傾向，嚴格的無菌操作和嫻熟的手術技術才是預防術后感染的重要措施，絕不是依賴抗菌藥物的使用[5]。對此應引起足夠重視，嚴格掌握用藥指征，規(guī)范用藥行為，不斷加強抗菌藥物合理使用的管理，做到安全、有效、經(jīng)濟地使用抗菌藥物。

[1]古東東，潘 濤，徐武夷．重視圍術期抗菌藥物合理使用[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14(1):74.

[2]毛曉東，吳 靜．我院外科圍術期抗菌藥物應用合理性分析[J]．基層醫(yī)學論壇，2007，11(8):691.

[3]李煥德，周勝華．抗菌藥物臨床應用指導手冊[M]．長沙:湖南科學技術出版社，2005:149-150.

[4]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號．

[5]王 煒，陳利欣，多力昆．我院圍術期抗菌藥物應用情況調查與分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(1):29.