全科醫(yī)生團隊服務模式建設構想

李云華

【摘 要】 目的：提出全科醫(yī)生團隊建議的新構想.方法：分析現(xiàn)今全科醫(yī)生團隊存在的種種問題，針對全科醫(yī)生應在社區(qū)服務工作中的職能定位進行分析.聯(lián)系本地團隊建議的情況，構成1個居委會1個全科大夫的模式，同時構成由社區(qū)護士、上級專業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、營養(yǎng)師、居委會工作人員、樓道長有專業(yè)拿手人群的動態(tài)支持系統(tǒng)。結果：團隊成員發(fā)揮各自所長，為慢性病患者、簽約家庭提供綜合服務模式.結論：新的全科醫(yī)生團隊模式使全科醫(yī)生工作精細化，強化了責任心，有利于家庭醫(yī)生簽約的進一步展開.

【關鍵詞】 全科醫(yī)生;團隊;個體化;健康教育

【中圖分類號】R821.1+3 【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-020-02

1 全科醫(yī)生模式構想

全科醫(yī)生團隊必須以全科醫(yī)生為核心，首先要有豐富的醫(yī)療專業(yè)知識，同時理論聯(lián)系，將專業(yè)醫(yī)療知識有效應用到公共衛(wèi)生服務工作中，要有高度的責任心和團隊協(xié)作精神[1]。創(chuàng)新在于不同于以往團隊模式，1個居委會由1個全科醫(yī)生來負責，所有的公共衛(wèi)生服務工作由這1名全科醫(yī)生來承擔，最大優(yōu)點在于醫(yī)生對于服務對象非常熟悉，能夠把服務模式做到精細化。同時配備一名固定的社區(qū)護士，來做預約、健康教育、表格填寫等工作。建立強大的動態(tài)支持系統(tǒng)，各自發(fā)揮其所長，包括上級專業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、居委會工作人員、樓道長等。工作以全科醫(yī)生為主體，動態(tài)系統(tǒng)在必要時發(fā)揮專業(yè)作用。

1.1 基本醫(yī)療服務

1.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務工作必須以醫(yī)療工作為基礎，為切入點。社區(qū)衛(wèi)生服務六位一體的工作模式對全科醫(yī)師的理論知識提出了更高更多的要求，首先要求有扎實的理論基礎。對全科醫(yī)生的專業(yè)基礎能力要求要不斷提高，積極的學習態(tài)度要成為永恒的工作主題。建議要參加轉崗培訓、進修學習，可與省級?？漆t(yī)院做好對接。最好在某一專業(yè)方面有所特長，尤其是在高血壓、糖尿病方面要不斷積累臨床經(jīng)驗，才能更好的發(fā)揮醫(yī)療的優(yōu)勢，推動公共衛(wèi)生服務的進一步進展。

1.1.2 建議全科醫(yī)生積極開展首診醫(yī)療.對居民的常見病多發(fā)病能夠及時診斷治療，同時與上級醫(yī)院專科醫(yī)生及時對接，做好有效的轉診服務.將上級醫(yī)院專科醫(yī)生加入到團隊，針對慢性病患者的病情與上級醫(yī)生可及時電話聯(lián)系，聽從上級?？漆t(yī)生的診療意見，修改藥物治療方案。

1.1.3 注重心理治療。臨床工作中由于老年人身體器質性疾病多、口服藥物多、空巢狀態(tài)或寡居中、孤獨的心理狀態(tài)等容易導致心理上出現(xiàn)焦慮抑郁的狀態(tài)。全科醫(yī)生在醫(yī)療工作中應多學習心理學知識改善居民的心理狀態(tài)。鼓勵老年人、慢性病人能夠順其自然，為所當為的去生活。允許各種想法和情緒的存在，同時積極的投入到生活中發(fā)展個人的業(yè)余愛好。在生活中獲得新的體驗和感受，使病人達到真正意義上的身心健康。

2.2 公共衛(wèi)生服務工作

2.2.1 建立與居委會的合作機制.在居委會工作人員的幫助下建立健全家庭檔案，并對檔案進行動態(tài)的管理.此時團隊的模式需要加入居委會成員，選定樓道長，定時更新健康檔案信息，反饋居民的健康需求，掌握病人的信息，做好健康的風險評估.

2.2.2 有效管理慢性病患者.每三個月對社區(qū)網(wǎng)格管理范圍內的高血壓、糖尿病、冠心病、腦中風等患者進行隨訪。每次隨訪工作以全科醫(yī)生為主體，每個慢性病患者的情況有個體差異性，針對每個患者制定適宜的治療方案，如聯(lián)合使用哪幾種藥物、藥物之間是否配伍適宜，能否減輕相互的副作用、病情控制良好是否需要減少藥物的使用劑量、怎樣減少藥物的使用劑量。

2.2.3 做個體化的健康教育.根據(jù)病人的具體情況做好分類工作，如在臨床上注射胰島素的糖尿病患者，由護士預約到健康教育室，發(fā)放注射胰島素的相關健康教育資料，并由全科醫(yī)生來講解胰島素的保管、注射部位及注射方法等.對管不住嘴的患者及時發(fā)放糖尿病患者飲食的手掌法則等健康教育資料，提高患者的自我管理意識.同時成立患者的自我管理小組，重點培養(yǎng)自我管理意識強的組長來講解健康教育知識，來提高患者的管理意識.

2.2.4 開展中醫(yī)體質辨識服務.這項工作由中醫(yī)醫(yī)師協(xié)助全科醫(yī)生來完成，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)生檢測出來的體質辨識結果來判斷病人的體質，同時由專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師來具體指導做相關的健康教育.有助于居民對自己的先天性體質有一個基本的了解，指導病人進行自我的干預.

2.3 家庭醫(yī)生簽約

2.3.1 簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議.根據(jù)服務協(xié)議來確定服務的內容期限，讓患者了解家庭醫(yī)生所能提供的內容有什么，同時確定雙方的責任和義務等.家庭醫(yī)生要有責任心，為簽約家庭提供連續(xù)性、協(xié)調性、個體化的綜合服務模式[2].

2.3.2 制訂預約制度.對每個慢性病患者的隨訪工作查體工作均進行預約服務，預約病人來測血壓、血糖，預約60歲以上老年人查體等工作由護士來執(zhí)行，使全科醫(yī)生有更多的時間來調理慢性病患者的治療方案，對患者的情況有動態(tài)的掌握.

2.3.3 特殊人群重點管理。在動態(tài)系統(tǒng)的支持下，全科醫(yī)生要根據(jù)一些特殊病人的不同情況建議各自的醫(yī)療檔案，必要的時候建立家庭病床.大大的改良了病人的根本就診前提，還能起到很好的醫(yī)療保健作用。

2.3.4 貼心式的簽約服務。對于全科醫(yī)生不但要解決病人的臨床癥狀，而且不能忽視心理上的焦慮狀態(tài)。對于病人要常常去勸慰，時時去關心，達到最大程度上的健康水平。應該注重人格化的照顧和綜合性照顧的原則，讓病人能夠達到真正意義上的健康。

3 結論

以上各個方面并不是孤立存在的，要相互滲透，相互補充，相互促進.合理的藥物搭配+適宜的健康教育+患者良好的自我管理意識，是疾病的最佳治療方案，也正好體現(xiàn)了?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、病人來對付疾病這個他們共同的敵人這一恰當?shù)谋扔鳌Ｈ粘９ぷ鞑痪杏谝桓?，不把工作放在完善表格上，社區(qū)衛(wèi)生服務工作和醫(yī)療工作相互結合，相互補充，相互促進.利用全科醫(yī)生所學到的醫(yī)療知識，對患者進行藥物指導加上健康教育，延緩病情的進展，提高居民生活質量，而不是為了考核打分排名次，更不是單純?yōu)榱双@取經(jīng)費，公共衛(wèi)生服務的核心是要提高轄區(qū)居民的健康水平，所以要善于聯(lián)系群眾、發(fā)動群眾、服務群眾，讓群眾真正從中受益，這才是服務之目的。政府對全科醫(yī)生的培養(yǎng)日益重視，全科醫(yī)生也會有屬于自己的廣闊舞臺.

參考文獻

[1] 范曉軒.團隊建設中領導的力量和作用[J].邊疆經(jīng)濟與文化，2016;（2）：106～107.

[2] 陳麗潔;楊文秀;全科醫(yī)生團隊建設實踐與構想[J];中國衛(wèi)生事業(yè)管理2012年06期.