輕比重單側(cè)腰麻在下肢手術(shù)中的應(yīng)用研究

浦鵬飛，閻位明

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西 北海 536000；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 桂林 541002

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻），由于可以提供滿意的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，方法是經(jīng)腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔以阻滯相應(yīng)部位的神經(jīng)根以達(dá)到對(duì)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的目的。隨著社會(huì)人口的老齡化，老年人下肢手術(shù)數(shù)量不斷增加，腰麻由于其麻醉效果可靠和操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于下肢及髖部手術(shù)中，但腰麻常會(huì)引起患者血壓（BP）下降和心率（HR）減慢等不良反應(yīng)。單側(cè)腰麻使用小劑量的局麻藥可將麻醉阻滯平面控制在手術(shù)區(qū)域范圍，使麻醉作用不擴(kuò)散到術(shù)肢對(duì)側(cè)，從而產(chǎn)生對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小的臨床麻醉效果，以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[1]。本研究旨在探討輕比重不同濃度布比卡因單側(cè)腰麻在下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果、安全性及可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并選擇2008年6月～2011年6月于廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院擬行下肢手術(shù)且ASAⅡ～Ⅲ級(jí)患者90例，隨機(jī)分成A組、B組和C組，每組各30例。A組男18例，女12 例；年齡 45～76 歲，平均（59.4±12.6）歲；體重 48～81 kg，平均（62.5±9.5）kg；身高 151～178 cm，平均（167.3±7.4）cm；其中，人工股骨頭置換術(shù)13例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)7例，單側(cè)下肢創(chuàng)傷手術(shù)（脛腓骨開放性骨折、股骨干骨折和跟骨及跖骨骨折等）6例。B組男14例，女16 例；年齡 47～69 歲，平均（56.2±8.9）歲；體重 52～78 kg，平均（65.3±11.4）kg；身高 153～184 cm，平均（163.3±10.6）cm；其中，人工股骨頭置換術(shù)15例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)5例，單側(cè)下肢創(chuàng)傷手術(shù)4例。C組男16例，女 14 例；年齡 44～73 歲，平均（58.7±7.2）歲；體重 46～88 kg，平均（63.9±12.7）kg；身高 155～177 cm，平均（164.1±13.3）cm；其中，人工股骨頭置換術(shù)11例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)9例，單側(cè)下肢創(chuàng)傷手術(shù)3例。均排除硬膜外穿刺困難、導(dǎo)管置入困難、硬膜外導(dǎo)管回抽有血液、穿刺蛛網(wǎng)膜下隙未見有腦脊液流出患者及局麻藥過敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心肺疾病等患者。三組患者在年齡、體重、身高、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，首先建立靜脈通路于麻醉前靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格液500～1000 ml，常規(guī)吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖（ECG）、脈搏和血氧飽和度（SpO2）?；颊呋紓?cè)向上取側(cè)臥位，取L2～3或L3～4間隙為穿刺點(diǎn)采用腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）方法，腰穿針缺口向頭側(cè)，當(dāng)判斷Tuohy針尖達(dá)硬膜外腔時(shí)用腰麻針通過硬膜外針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)針內(nèi)針穿過蛛網(wǎng)膜且見腦脊液流出后，A組注入0.167%輕比重布比卡因溶液共3 ml（0.5%布比卡因1 ml+0.9%氯化鈉2 ml）；B組注入0.25%輕比重布比卡因溶液共2 ml（0.5%布比卡因1 ml+0.9%氯化鈉1 ml）；C組注入0.375%輕比重布比卡因溶液共2 ml（0.75%布比卡因1 ml+0.9%氯化鈉1 ml）；三組均以0.1 ml/s的速度將藥物注入蛛網(wǎng)膜下隙，注藥完畢拔除腰穿針后留置硬膜外導(dǎo)管，保持原位20 min。麻醉完成后針刺法測(cè)定感覺阻滯效果，間隔時(shí)間為1 min。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者循環(huán)功能變化，若患者基礎(chǔ)BP下降20%或收縮壓（SBP）<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)，給予加快輸液速度和輸注麻黃堿5 mg處理；心動(dòng)過緩時(shí)（心率<60次/min）給予阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者麻醉給藥前5 min，給藥后5、10 min時(shí)的SBP、舒張壓（DBP）、脈搏和SpO2；記錄最高阻滯平面直至手術(shù)完成；記錄感覺阻滯起效時(shí)間（出現(xiàn)發(fā)熱或麻木的時(shí)間）、感覺恢復(fù)時(shí)間（至術(shù)后感覺完全恢復(fù)時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（無力抬起下肢的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間）；采用改良的Bromage標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定并記錄患者最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度（最大Bromage評(píng)分值），評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為0級(jí)：無運(yùn)動(dòng)阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均能活動(dòng)，可直腿抬高；Ⅰ級(jí)：髖關(guān)節(jié)阻滯，下肢伸直不能抬離床面，膝、踝關(guān)節(jié)均能活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：髖、膝關(guān)節(jié)阻滯，不能屈膝，僅踝關(guān)節(jié)能活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)。根據(jù)術(shù)中患者主訴和全身麻醉程度等情況對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)判，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]為優(yōu)：術(shù)中安靜、無痛及無不適感；良：輕度不適但給予相應(yīng)藥物后可繼續(xù)完成手術(shù)；差：疼痛明顯且給予相應(yīng)藥物不能繼續(xù)手術(shù)而改用其他麻醉方式；術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)觀察患者有無低血壓、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應(yīng)、頭痛及尿潴留等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LDS-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉效果情況

A組優(yōu)25例，良5例；B組優(yōu)24例，良6例；C組優(yōu)26例，良4例，三組優(yōu)良率均為100%，阻滯效果良好并均能完成手術(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 三組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 三組血壓及心率情況

三組患者給藥后BP和HR均較給藥前輕度下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），A、B、C組低血壓發(fā)生率分別為20.0%、13.3%和16.7%，A、B與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

2.3 三組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)情況

三組患者在感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和達(dá)最高阻滯平面時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在感覺及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間方面，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均早于 C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01），提示麻醉有效鎮(zhèn)痛時(shí)間C組明顯高于A、B組。見表3。

表2 三組血壓及心率變化比較（）

表2 三組血壓及心率變化比較（）

注：與 C 組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)低血壓[n（%）]SBP（mm Hg）給藥前5 min 給藥后5 min 給藥后10 min HR（次/min）給藥前5 min 給藥后5 min 給藥后10 min A組B組C組303030123.2±8.6122.1±10.4124.1±11.6122.7±9.9120.6±6.2123.7±10.9120.4±7.7118.2±12.4121.1±9.56（20.0）*4（13.3）*5（16.7）69.2±8.470.6±11.473.6±9.565.3±9.469.5±13.471.5±11.363.6±7.868.9±8.770.3±7.3

表3 三組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)情況比較

2.4 三組對(duì)側(cè)麻醉情況

A、B、C 組中分別有 2例（6.7%）、3例（10.0%）、3例（10.0%）波及健側(cè)感覺神經(jīng)，波及癥狀均較輕微，不影響運(yùn)動(dòng)且均在約1 h消退，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 三組不良反應(yīng)情況

術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐患者A組3例，B組2例，C組3例；術(shù)后出現(xiàn)尿潴留患者B組1例，C組3例，均不需要導(dǎo)尿。除上述不良反應(yīng)和并發(fā)癥外三組患者均未出現(xiàn)其他心臟及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3 討論

近年來，隨著社會(huì)人口的老齡化，老年患者下肢手術(shù)數(shù)量不斷增加。老年人群的生理儲(chǔ)備功能和重要臟器血供儲(chǔ)備能力均有很大程度的降低，易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定改變，引起心肌缺血和呼吸紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，而腰-硬聯(lián)合麻醉難以避免或解決該問題。本研究探討了輕比重不同濃度布比卡因單側(cè)腰麻在下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果、安全性及可行性，結(jié)果顯示，麻醉效果評(píng)定A組優(yōu)25例，良5例；B組優(yōu)24例，良6例；C組優(yōu)26例，良4例，三組優(yōu)良率均為100%。

輕比重腰麻是指采用局麻藥的比重相對(duì)輕，大多是局麻藥加注射用水配制而成。單側(cè)腰麻是一種一側(cè)肢體感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯而另一側(cè)未被阻滯的麻醉方法[5]，該法應(yīng)用于下肢手術(shù)有麻醉作用迅速、阻滯效果理想、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和并發(fā)癥少且輕等優(yōu)點(diǎn)。本研究中未出現(xiàn)心肌缺血及呼吸紊亂患者。由于單側(cè)腰麻麻醉平面控制得當(dāng)，能提供滿意的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，加之局麻藥物布比卡因擴(kuò)張血管作用不強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，本次研究術(shù)中低血壓的發(fā)生率相對(duì)較低，A、B、C組分別為20.0%、13.3%、16.7%，因此，筆者認(rèn)為單側(cè)腰麻使用小劑量和低容量的麻醉藥適合老年患者下肢手術(shù)的麻醉，而且對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過2 h的患者建議應(yīng)用C組方案實(shí)施麻醉。

在輕比重腰麻應(yīng)用的同時(shí)注意掌握藥物劑量、濃度以及側(cè)臥時(shí)間是控制麻醉平面的關(guān)鍵所在[6]。穿刺時(shí)取患肢在上側(cè)臥背曲輕比重上浮的原理，使局麻藥向患側(cè)浸潤(rùn)[7]，注意液體的補(bǔ)充，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究于麻醉開始前應(yīng)用復(fù)方乳酸鈉林格液500～1000 ml，為術(shù)前貧血或術(shù)中出血過多患者擴(kuò)充了血容量，從而保存了手術(shù)的安全性。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后囑患者去枕平臥6 h，以防腰麻后頭痛的發(fā)生。本研究90例患者均未出現(xiàn)頭痛。

綜上所述，本研究中3種不同濃度的輕比重布比卡因單側(cè)腰麻應(yīng)用于下肢手術(shù)，麻醉效果類似，均可用于臨床，該方法具有麻醉作用迅速、阻滯效果理想、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和并發(fā)癥少且輕等優(yōu)點(diǎn)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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