rhBNP治療急性心肌梗死伴急性左心衰竭的臨床觀察

吳英鳳 徐立濱 曹景麗

急性左心衰竭（ALHF）是常見的心血管急癥之一，其病因多為慢性心力衰竭（心衰，HF）的急性發(fā)作、急性心肌梗死（AMI）和（或）損傷以及急性血流動(dòng)力學(xué)障礙等。AMI導(dǎo)致的ALHF尤為常見，其中前壁AMI更容易合并ALHF。AMI伴有嚴(yán)重左心衰竭患者病情嚴(yán)重，病死率高。因此及時(shí)改善患者心臟功能、調(diào)整其神經(jīng)內(nèi)分泌水平，是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。基因重組人腦利鈉肽（rhBNP）已用于心力衰竭的治療，效果良好。本文旨在觀察急性前壁心肌梗死伴ALHF的患者應(yīng)用rhBNP的臨床療效以及可能存在的不良反應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年12月—2010年11月收住我院內(nèi)科病房的52例急性前壁（含廣泛前壁）心肌梗死伴ALHF的患者，其中男38例，女14例，年齡38～79歲，平均（61.2±13.6）歲。依據(jù)治療方式分為rhBNP組（治療組）30例和硝酸甘油組（對(duì)照組）22例，對(duì)照組為患者家屬拒絕應(yīng)用rhBNP，故應(yīng)用傳統(tǒng)的硝酸甘油治療。2組患者基本資料及臨床情況比較見表1。

表1 2組患者基本臨床資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性前壁（含廣泛前壁）心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）同時(shí)合并急性左心衰竭，為Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。（3）拒絕行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性休克。（2）慢性阻塞性肺疾病。（3）原發(fā)性心肌病或心臟瓣膜疾病。（4）慢性腎功能不全者（血肌酐>20 mg/L）。（5）低血壓者（收縮壓<90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3 治療方法 2組患者均接受相同條件的抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑等常規(guī)藥物治療；在發(fā)病24 h后可酌情應(yīng)用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。治療組應(yīng)用rhBNP（新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司），首先以1.5 μg/kg在2 min內(nèi)靜脈注射，此后以7.5 ng（/kg·min）靜脈泵入持續(xù)72 h，最后每天應(yīng)用1支rhBNP（總量0.5 mg），共7 d，仍以7.5 ng（/kg·min）的速度靜脈泵入。對(duì)照組應(yīng)用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，起始劑量為5～10 μg/min，在保證收縮壓≥90 mm Hg前提下，每5～10 min遞增5～10 μg/min，最大劑量為100～200 μg/min。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄所有患者治療前、治療后1、3、7 d的心率（HR）、收縮壓（SBP）、每日尿量（UV）；測定所有患者治療前、治療后1、3、7 d的血肌酐（Cr）及腦利鈉肽（BNP）水平。觀察患者呼吸困難癥狀及肺部體征改善情況，記錄所有患者的住院天數(shù)。

1.5 療效判定方法 治療1周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：癥狀及體征消失或心功能提高2級(jí)以上。有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)或心功能改善1級(jí)。無效：癥狀、體征無改善，甚至加重或心功能改善不足1級(jí)。惡化：心功能惡化l級(jí)或1級(jí)以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，同一時(shí)點(diǎn)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者BNP的比較 2組患者的BNP水平均隨時(shí)間下降（治療組F時(shí)間=1 191.448，對(duì)照組F時(shí)間=1 567.189，均P<0.001）；用藥后7 d，治療組BNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 2組患者BNP水平的比較 （ng/L）

2.2 2組患者HR的比較 治療組隨用藥時(shí)間增加而下降（F時(shí)間=12.365，P<0.001），而未發(fā)現(xiàn)對(duì)照組隨時(shí)間發(fā)生變化（F時(shí)間=0.977，P=0.409）；用藥后7 d，2組HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者HR的比較 （次/min）

2.3 2組患者SBP的比較 2組患者的SBP水平均隨時(shí)間下降（治療組F時(shí)間=68.309，對(duì)照組F時(shí)間=39.790，均P<0.001）；雖然2組隨時(shí)間下降變化趨勢(shì)不同，但用藥后7 d，2組SBP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 2組患者SBP的比較 （mm Hg）

2.4 2組患者UV的比較 2組患者的UV水平均未隨時(shí)間發(fā)生變化（治療組F時(shí)間=0.127，對(duì)照組F時(shí)間=0.889，均P>0.05）；而治療后7 d，治療組UV高于對(duì)照組（t=3.584，P<0.01），見表5。

表5 2組患者UV的比較 （mL/d）

2.5 2組患者Cr的比較 2組患者的Cr水平均隨時(shí)間下降（治療組F時(shí)間=37.056，對(duì)照組F時(shí)間=10.560，均P<0.001）；雖然2組隨時(shí)間下降變化趨勢(shì)不同，但用藥后7 d，2組Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 2組患者Cr的比較 （μmol/L）

2.6 2組患者治療后臨床療效的比較 治療組中12例（40.0%）顯效，15例（50.0%）有效；對(duì)照組中6例（27.3%）顯效，8例（36.4%）有效。治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.289，P<0.05），治療組和對(duì)照組平均住院時(shí)間分別為（16.1±2.5）d和（20.7±3.1）d，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.279，P>0.05）。

2.7 不良反應(yīng) 治療組中無rhBNP過敏患者。治療組有2例、對(duì)照組有4例發(fā)生低血壓，經(jīng)調(diào)整用藥劑量后未再出現(xiàn)。在保證SBP≥90 mm Hg的情況下，治療組患者沒有出現(xiàn)腎功能不全或原有腎功能不全加重的情況；對(duì)照組有1例出現(xiàn)腎功能不全，有1例出現(xiàn)原有腎功能不全加重。治療組中有7例出現(xiàn)室性心律失常（6例室早，1例短陣室速），對(duì)照組中5例出現(xiàn)室性心律失常（3例室早，2例短陣室速）。

3 討論

BNP廣泛分布于心臟、腦、肺臟、消化道、泌尿生殖道等組織中，其在心臟中的含量最高，主要在心室內(nèi)合成及分泌。BNP與急性心力衰竭有著密切的關(guān)系，在急性心衰的診斷、治療及預(yù)后等方面有重要意義。在嚴(yán)重心衰階段，內(nèi)源性BNP水平明顯升高，但仍有水鈉潴留和心室充盈壓的明顯升高，提示存在內(nèi)源性BNP相對(duì)不足[1]和（或）BNP抵抗[2]，從而提示給予補(bǔ)充外源性BNP可能會(huì)對(duì)心衰患者有益。rhBNP屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同，其主要的藥理作用是：（1）擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低心臟的前、后負(fù)荷。（2）促進(jìn)鈉的排泄，利尿作用[3]。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

近年來，關(guān)于rhBNP治療急性心力衰竭的臨床試驗(yàn)很多，充分證明了rhBNP在急性心衰中的應(yīng)用價(jià)值。隨機(jī)、雙盲、多中心的急性充血性心衰中的血管擴(kuò)張治療（the vasodilation in the management of acute CongestiveHF，VMAC）試驗(yàn)[4]，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（包括靜脈注射利尿劑和正性肌力藥物）基礎(chǔ)上，比較rhBNP和硝酸甘油對(duì)失代償性HF住院患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的影響，結(jié)果顯示rhBNP具有持續(xù)而穩(wěn)定改善臨床狀況和血液動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)，且不良反應(yīng)少，低血壓的發(fā)生率低，從而證明了rhBNP治療急性失代償性心衰（ADHF）是有效和安全的。多中心、開放標(biāo)簽的系列注射rhBNP隨訪小規(guī)模研究（the follow-up serial infusions of nesiritide pilot tri?al，F(xiàn)USION I）[5]，用于評(píng)價(jià)門診應(yīng)用rhBNP治療心力衰竭患者（心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)）的安全性和耐受性，結(jié)果顯示rhBNP治療高?；颊邥r(shí)，可以減少總病死率和入院率，該試驗(yàn)還證實(shí)了門診應(yīng)用rhBNP是安全的。國內(nèi)的一項(xiàng)比較rhBNP和硝酸甘油治療ADHF療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對(duì)照的多中心臨床研究，入選了209例ADHF患者，結(jié)果表明rhBNP能明顯改善ADHF患者的呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及其他臨床癥狀，安全可靠[6]。本研究中治療組在治療后BNP水平等指標(biāo)較對(duì)照組均改善明顯；在尿量方面，2組患者在治療前均為少尿，治療后尿量明顯增多，且治療7 d后治療組的尿量高于對(duì)照組，說明治療組在治療后UV較對(duì)照組亦改善明顯?；颊叩呐R床療效治療組優(yōu)于對(duì)照組，與前述研究結(jié)果相似。

在rhBNP安全性方面，2組患者治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降、Cr升高等情況，在治療后，2組患者的Cr水平均較治療前有所下降，但治療7 d后，2組Cr水平無明顯差異，考慮其下降與患者的心功能改善有關(guān)，而與所應(yīng)用的藥物本身無關(guān)。但2組均有發(fā)生心律失常的患者。有報(bào)道在AMI患者中，有75%～95%的患者會(huì)發(fā)生各種心律失常，其中以室性心律失常最為多見[7]，故本研究中患者發(fā)生的心律失?？紤]與疾病本身相關(guān)，而與應(yīng)用藥物無關(guān)。

總之，rhBNP臨床療效顯著，在AMI伴ALHF的患者的治療中安全有效，值得臨床推廣。

[1]Liang F,O’rear J,Schellenberger U,et al.Evidence for functional heterogeneity of circulating B-type natriuretic peptide[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(10):1071-1078.

[2]Chen HH.Heart failure:a state of brain natriuretic peptide deficien?cy or resistance or both[J]!J Am Coll Cardiol,2007,49(10):1089-1091.

[3]王海燕，薛玉生，鄭強(qiáng)蓀，等.重組人腦利鈉肽應(yīng)用于急性心肌梗死合并心功能失代償患者的療效觀察[J].中國心血管雜志，2010，15（2）：126-128.

[4]王睿，呂吉元，賈永平.重組人腦鈉肽治療失代償性充血性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29（2）：258-261.

[5]李文安，楊宇.重組人腦利鈉肽治療心血管疾病研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（4）：606-608.

[6]張麥葉，姬秋和.重組人腦鈉肽治療失代償性充血性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2009,14（4）:471-474.

[7]高潤霖.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1481.