從循證研究看衛(wèi)生改革中的十大政策問題

雷海潮

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

循證研究強調的是無論公共決策還是個體決策都要建立在可靠的證據(jù)和事實基礎上，不能僅從主觀經(jīng)驗出發(fā)。這對于衛(wèi)生政策研究具有良好的啟發(fā)和借鑒價值，也產(chǎn)生了積極影響。我國在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的研究中強調尊重規(guī)律和科學，中共中央政治局分別在2006年10月和2010年5月組織了兩次集體學習，專門聽取專家學者對醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展規(guī)律和如何推進我國衛(wèi)生改革的講解。[1-2]在改革政策研究過程中，邀請世界衛(wèi)生組織、北京大學等中外7所機構開展改革思路和政策研究。當改革草案形成后，又在2008年10月進行了為期一個月的公開征詢意見的工作。2009年3月17日，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國務院于次日印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》。這兩個文件是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的綱領性文件，指明了中長期和近期改革的目標、道路和重大政策措施。

隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實踐的推進，一些原有的和新的政策問題亟需從循證研究的角度來認識和解決。本文歸納了十大政策問題進行剖析，希望對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的完善和調整有所借鑒。

1 關于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式與道路選擇

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了到2020年建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，這是我國政府對全體城鄉(xiāng)居民和國際社會做出的莊重承諾，其本質是建立全民統(tǒng)一健康保障體制(universal health coverage)。根據(jù)現(xiàn)行政策設計，這一體制主要是通過同時發(fā)展公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和基本醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)上述目標。但從理論角度分析，同時發(fā)展公立服務機構和社會醫(yī)療保險是不劃算的、不經(jīng)濟的，將導致有限的公共資源分散投入供方和需方，不能集中使用，且難以組成管理有效的單一費用支付體系(single payer system)，不利于控制費用快速上漲。再從國外實踐來看，據(jù)對179個國家衛(wèi)生體制的分析，有140個國家通過建立全民預付費的籌資體制如稅收方式、依靠公立衛(wèi)生機構提供的價格低廉的服務來控制居民患病時的經(jīng)濟風險，這一體制就是國民衛(wèi)生服務制度(National Health Services)，也被稱為Nikolai Semashko(前蘇聯(lián)第一任衛(wèi)生部長)模式。[3]另有39個國家采用以居民就業(yè)為基礎的繳納醫(yī)療保險費的方式籌集衛(wèi)生資金，化解居民到公立和私立機構接受診療服務時的經(jīng)濟風險，這就是社會醫(yī)療保險制度。[4]國際經(jīng)驗已經(jīng)證明，這兩種制度均是有效的實現(xiàn)全民統(tǒng)一健康保障的衛(wèi)生體制。但比較研究證明，國民衛(wèi)生服務制度在健康產(chǎn)出水平、衛(wèi)生體系整體績效和衛(wèi)生籌資公平性等方面稍稍優(yōu)于社會醫(yī)療保險制度。[5]此外，社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)的前提條件是國家的城市化水平高，農(nóng)村居民所占比例甚低，且正規(guī)部門就業(yè)比例高。另從國際上全民統(tǒng)一健康保障制度的實踐來看，一般是在國民衛(wèi)生服務制度和社會醫(yī)療保險制度之間進行權衡與選擇，以一種方式為主來實現(xiàn)目標，同時發(fā)展公立服務機構和社會醫(yī)療保險制度的情景是罕見的。

2010年我國城鎮(zhèn)化率為47.5%，到2015年預計達到51.5%。[6]此外，非正規(guī)部門就業(yè)使得社會醫(yī)療保險費的征繳十分艱難。這些制約因素都影響我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的設計。新中國成立以來，建立了覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，這是我國衛(wèi)生體制的基礎。如果不很好地發(fā)揮公立醫(yī)療衛(wèi)生體系的作用，轉而去發(fā)展社會醫(yī)療保險體系，轉軌的成本是相當高的，將導致大量的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構被迫改變所有制，出現(xiàn)類似前些年國有企業(yè)改革的困難，且是一個相當漫長的歷史過程，延緩實現(xiàn)全民統(tǒng)一健康保障的時間。因此，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式必須盡快明確，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革設計的根本問題。

從醫(yī)藥衛(wèi)生政府監(jiān)管體制來看，迫切需要實現(xiàn)精簡統(tǒng)一效能的政府行政管理體制改革要求。參與本次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究的中央部門多達16個，推進改革的參與部門更是達到19個之多。行政職能分散影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)的科學發(fā)展，影響基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式選擇和建設成效。據(jù)研究，有120多個國家實行的是衛(wèi)生服務與籌資統(tǒng)一管理的行政體制。這些重要證據(jù)和信息應成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制設計與改革的重要依據(jù)。

2 關于基本藥物制度

世界衛(wèi)生組織(WHO)1975年提出基本藥物(essential medicine)的概念，到現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)歷了36年的時間，從1977年發(fā)布第一版基本藥物目錄到現(xiàn)在也經(jīng)過了34年的時間，對提高基本藥物的可獲得性和改善居民健康發(fā)揮了重要作用。[7]國際上提出和實施基本藥物政策的初衷是為了解決一個國家或地區(qū)主要的健康問題，控制主要疾病以及危險因素對健康的危害，從而改善居民健康和健康公平。我國從20世紀80年代跟蹤國外基本藥物政策到90年代發(fā)布基本藥物目錄已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗。這次改革中提出了基本藥物制度的概念，試圖解決基本藥物生產(chǎn)、流通、價格、補償、使用等一攬子問題。實施兩年多以來，雖取得了一些成效，但距離基本藥物制度的初衷和國際最佳實踐(best practice)仍有較遠距離。例如，基本藥物是與居民健康問題聯(lián)系在一起的，不應當與醫(yī)療衛(wèi)生機構的等級相聯(lián)系，國際上只有與居民健康相聯(lián)系的基本藥物目錄和政策，沒有與醫(yī)療衛(wèi)生機構等級相聯(lián)系的做法。然而，現(xiàn)實中我國是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構的等級來制定的基本藥物目錄，2009年底，發(fā)布了基本藥物目錄的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構版本，但二、三級醫(yī)療機構版本至今未見蹤影；各地在執(zhí)行中較大幅度增加了國家基本藥物目錄之外的藥品，平均增幅達到206種，對地區(qū)差異的寬度容忍使得基本藥物制度所強調的公平原則大打折扣；基本藥物應當由統(tǒng)一的公共籌資政策來確保每個居民對藥物的可獲得性，然而，在此最關鍵的環(huán)節(jié)，沒能設計或者整合出統(tǒng)一的衛(wèi)生籌資政策，而是依靠分散的、碎片化的、待遇不統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度來分別支付基本藥物費用，使得不同居民在基本藥物上仍然存在較大的保障待遇差距。

3 關于如何看待醫(yī)療競爭機制

在農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制和城市國有企業(yè)改革的影響下，我國自1985年以來的醫(yī)藥衛(wèi)生改革逐步強調醫(yī)療競爭機制的引入和應用，尤其是2000年以來的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革更加重視醫(yī)療競爭機制的運用，很多人認為，只要降低市場準入門檻，擴大服務規(guī)模，增加服務供給，就可以解決醫(yī)療服務質量、價格甚至是監(jiān)管等一系列問題。但從理論角度分析，衛(wèi)生經(jīng)濟學之父、美國著名經(jīng)濟學家和諾貝爾經(jīng)濟學獎得主Kenneth Arrow教授在1963年就發(fā)表了著名論文《醫(yī)療服務中的不確定性及其福利經(jīng)濟學》[8]，指出了醫(yī)療服務市場與其他產(chǎn)品和服務市場存在的區(qū)別，強調了醫(yī)療服務的特殊性，認為患者在醫(yī)療服務中是難以實現(xiàn)“用腳投票”機制的。

最近，我們做了一項文獻評價研究，收集了64篇討論醫(yī)療競爭機制的英文文獻，分析競爭機制對醫(yī)療服務的價格和費用控制等方面的影響。研究發(fā)現(xiàn)，64篇文獻中有26篇討論了競爭對于醫(yī)療價格的影響，其中12篇文獻認為競爭導致醫(yī)療費用攀升，有9篇認為降低了醫(yī)療費用，另外5篇文獻的結論是影響不確定。在醫(yī)療質量影響方面，64篇文獻中有30篇討論了競爭對醫(yī)療質量的影響。其中有4篇文獻認為競爭導致醫(yī)療質量下降，9篇認為提升了醫(yī)療質量，還有17篇文獻認為競爭機制的引入對醫(yī)療服務質量的影響難以確定。在醫(yī)療服務公平性影響方面收集到的文獻中，有4篇涉及到公平性。這4篇文獻都認為，競爭機制引入以后，無助于醫(yī)療服務公平性的改善，反而會有損公平性。在健康投入產(chǎn)出的宏觀效率影響方面，有4篇文獻進行了分析，結論是一致的：醫(yī)療競爭機制引入之后，宏觀效率下降。

通過以上競爭機制對醫(yī)療費用、質量、公平、效率等方面的分析，對照國內在這方面的認識，顯然是把競爭機制想象的過分完美了，應當從更加理性客觀的角度來把握和運用市場競爭機制。

4 關于如何看待醫(yī)療市場“壟斷”的判斷

壟斷是在討論我國醫(yī)療服務市場時經(jīng)常聽到的詞匯。近年來的一些改革措施也志在打破壟斷，一些人形成了對我國醫(yī)療服務市場壟斷狀態(tài)的判斷。這一判斷正確嗎？首先，要明確壟斷所討論和適用的范圍。壟斷一般是在競爭性生產(chǎn)和服務領域中存在的現(xiàn)象，在競爭機制不能夠或者不完全能發(fā)揮作用的公共服務和社會管理領域去討論壟斷問題是沒有必要的。例如，城市路燈的所有者和管理運行維護如果引入多個機構和組織是不經(jīng)濟的，也是難操作的，更不可能在同一時間創(chuàng)造出多個政府來管理社會事務。所以，在競爭機制發(fā)揮作用不確定性的醫(yī)療服務領域討論競爭問題，本身就是值得質疑的，甚至是沒有必要的。

第二，退一步來講，即使可以討論醫(yī)療服務的壟斷問題，我國的醫(yī)療市場是壟斷的嗎？根據(jù)壟斷定義，市場上的服務提供者數(shù)量要足夠少才是壟斷狀態(tài)。根據(jù)2010年全國衛(wèi)生統(tǒng)計，全國有92.3萬所醫(yī)療機構，其中醫(yī)院2.1萬所，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構90.2萬所。[9]這些機構彼此獨立提供服務，沒有參與和形成壟斷組織。

第三，從所有制角度來看，形成公立醫(yī)療機構壟斷了嗎？根據(jù)統(tǒng)計，2010年全國民營醫(yī)院已經(jīng)達到7 068所，占醫(yī)院數(shù)量的34%。在90.2萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有55 607所[9]，其余基本上是個體力量舉辦的村衛(wèi)生室和診所。因此，在所有制方面也不能得到公有制壟斷的結論。事實上，我國自1979年就開始鼓勵個體行醫(yī)，經(jīng)過30多年的發(fā)展，非公醫(yī)療機構得到了較大發(fā)展，多元化辦醫(yī)的格局已經(jīng)基本形成。這一點必須形成廣泛的共識，才能真正把握好社會力量參與醫(yī)療服務提供的政策導向與力度。

5 關于如何看待公立和私立醫(yī)療機構之間的關系

這個問題與前面討論的競爭機制有關聯(lián)。在相當多的國內現(xiàn)實情形中，公立和私立醫(yī)療機構之間的關系被理解和界定為競爭關系，政策的調控點也集中在如何刺激和加強競爭關系。但是，如果將公立和私立醫(yī)療機構之間的關系認定為競爭的話，意味著模糊了公立和私立機構之間的使命、任務以及功能的區(qū)別。這是因為，競爭產(chǎn)生的前提是兩類機構具備形成競爭的條件，即：面對相同的服務人群和醫(yī)療需求，提供相近或相同的服務內容。然而，多國經(jīng)驗證明，公立和私立醫(yī)療機構設置的初衷和目的是不同的，包括經(jīng)濟政策在內的公共政策也有所區(qū)別，公立和私立機構應當是面向不同人群和醫(yī)療需求，提供具有差異化的醫(yī)療服務內容。從國家醫(yī)療服務體系的整體來看，兩者之間的關系主要是互補與合作，共同構成一個國家或地區(qū)完整的醫(yī)療服務體系，競爭關系不是兩者之間的主流關系。

6 關于公立醫(yī)院與國有企業(yè)的不同點

國有企業(yè)改革先于公立醫(yī)院改革起步，且取得了一定成效。有人認為，國有企業(yè)改革的舉措如股份制等可用在公立醫(yī)院改革上，實際中也有經(jīng)常拿國有企業(yè)類比公立醫(yī)院的情況。但是，公立醫(yī)院雖與國有企業(yè)的資產(chǎn)同屬國有資產(chǎn)，但兩者之間的不同之處亦是顯然的、不可模糊的。不同點表現(xiàn)在：第一，目標不同。國有企業(yè)追求的目標是利潤最大化，為國家提供經(jīng)濟積累。公立醫(yī)院追求的目標是公共醫(yī)療服務最大化，旨在促進居民健康，不在經(jīng)濟產(chǎn)出指標上。第二，資產(chǎn)屬性不同。國有企業(yè)屬于經(jīng)營性國有資產(chǎn)，而公立醫(yī)院屬于非經(jīng)營性國有資產(chǎn)。部分國有企業(yè)交由國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(簡稱國資委)來管理，但公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理者是各級財政部門，不是國資委。極個別地方將公立醫(yī)院交給國資委管理的做法其實質是改變了公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的非經(jīng)營性屬性，這是非常危險的行為，反映了在思想認識層面已經(jīng)將公立醫(yī)院和醫(yī)療部門當作了賺取經(jīng)濟利益的領域。第三，經(jīng)濟利益與社會效益之間的統(tǒng)一程度不同。對于國有企業(yè)來說，經(jīng)濟收益越高，則意味著企業(yè)的產(chǎn)品或服務適銷對路，滿足了社會需求，其社會效益同時實現(xiàn)，經(jīng)濟利益與社會效益之間是統(tǒng)一的。但對公立醫(yī)院來說，經(jīng)濟收益越高，并不意味著居民更加健康，社會效益未必能夠實現(xiàn)，經(jīng)濟利益與社會效益之間可能是對立或矛盾的。有鑒于公立醫(yī)院與國有企業(yè)之間的顯著差異，不能盲目將國有企業(yè)改革的做法套用到公立醫(yī)院改革上來，尤其不能在公立醫(yī)院內部實行股份多元化的改革。否則，將導致公立醫(yī)院嚴重的目標和利益沖突，是難以管理和維持運行的，更不可能保證公益性。

7 關于如何看待醫(yī)療服務價格

20世紀80年代中后期以來，國內比較注重通過醫(yī)療收費來彌補醫(yī)療服務的成本，以至于形成了一個帶有片面傾向的錯誤共識：醫(yī)療服務價格要反映醫(yī)療成本的變化。因此，要求醫(yī)療服務漲價的呼聲不絕于耳。必須認識到，在存有公立醫(yī)療機構的衛(wèi)生體制內，醫(yī)療成本的補償至少有兩個渠道：一是公共財政補助，二是服務收費。財政補助與服務收費共同彌補醫(yī)療服務的成本，且是此消彼長的互補關系。在物價總水平居高不下的情況下，應當更多地通過公共財政的投入來彌補醫(yī)療成本，而不是提高醫(yī)療收費水平，從而進一步推升價格總水平，加劇通貨膨脹。國際經(jīng)驗表明，公立醫(yī)療機構的醫(yī)療收費有兩個目的，一是為了彌補部分服務成本，二是控制醫(yī)療服務濫用和不必要的醫(yī)療需求，這是更重要的目的。例如，我國香港特別行政區(qū)，公立醫(yī)院的支出中僅有2%～5%來自于向患者收費，其余均是通過預算制由特區(qū)政府補償。因此，要全面認識醫(yī)療收費的行為和水平，不能一味強調對醫(yī)療成本的補償作用，也不宜宣傳醫(yī)療收費水平與技術勞動價值之間的關系。自2010年下半年以來，我國價格總水平較高，給宏觀經(jīng)濟增長和政策調控帶來了巨大壓力。在這一形勢下，進一步提高醫(yī)療收費價格顯然是不明智的狹隘短視行為，應當更多地使用財政補助手段來彌補醫(yī)療服務成本的上升。

8 關于基本醫(yī)療保障資金過多結余問題

我國從1998年開始推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，到現(xiàn)在已經(jīng)有13年的時間。在此期間，基金過多結余的問題一直影響和困擾參保職工的受益程度，也影響該制度的吸引力和可持續(xù)發(fā)展。據(jù)研究，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金年結余率多在25%～35%之間(圖1)。一方面是參保人群反映看病貴，個人自付比例高，負擔重；另一方面是醫(yī)療保障基金大量沉淀。改變這一狀況可以從兩方面入手：一是在現(xiàn)有管理體制下建立多元參與的、代表不同方面利益訴求的基金管理新機制，特別是注意增加來自工會和參保居民以及醫(yī)療機構的代表。二是改革基本醫(yī)療保障制度的行政管理體制，按照“大部門制”改革的要求，將醫(yī)療籌資部門與服務管理部門合并到一起。

數(shù)據(jù)來源：1999—2010年人力資源和社會保障部事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

9 關于購買服務說法的辨析

購買服務是近年來國內比較流行的一種說法，來源于國外20世紀80年代新公共管理學說。國際上所謂的購買醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括兩種情況，一是部分國家為了彌補政府提供公共服務不足的問題，通過公共財政向私立非營利性甚至是營利性提供者購買服務。但我國的衛(wèi)生國情與其他國家是不同的。我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，在機構所有制構成方面與國外不同。如果在存有大量公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的情況下，不去考慮如何發(fā)揮和利用好這些機構提供公共服務的作用，而是創(chuàng)造一種市場購買機制，將導致公共資源的浪費。另外一種情況是為了提高服務效率和質量而采取購買服務的方式。但這樣的做法在國際上仍然屬于探索階段，并沒有得到充分的實踐證明。2010年初，國際著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》發(fā)表了一篇文章，采用系統(tǒng)評價(Systematic review)的研究方法認定，購買服務的做法尚無成功的國家范例，其少數(shù)的成功案例僅限于狹小地區(qū)的小范圍試點探索。[10]歷史上，我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供主要依靠的是各級政府舉辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構。購買服務學說在我國的出現(xiàn)意味著政府對這些公立機構補償?shù)娜趸?，其實質是減少政府對公共服務的投入，這與國外購買服務學說所倡導的方向和一些國家的做法也是不一致的。

10 關于如何看待醫(yī)生的身份

現(xiàn)在，國內一些人拿美國等部分國家當作世界來概括全球的情況，出現(xiàn)了醫(yī)生是自由人或者社會人的意見，認為應當學習美國的做法，讓醫(yī)生完全變成自由執(zhí)業(yè)者，與醫(yī)院之間的關系變?yōu)楹灱s式服務。這一意見無論在立論和結論上都是以偏概全的。首先，美國并不代表全世界的做法。其二，美國的衛(wèi)生體制不是最優(yōu)衛(wèi)生體制，反而是績效比較差的體制，我們不應當向差的方向看齊。其三，關于醫(yī)生的身份及其與醫(yī)院之間的關系是多變的，與各國歷史、文化、價值觀、衛(wèi)生體制特點等密切聯(lián)系。有的國家的醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，而有的國家的醫(yī)生就是隸屬于醫(yī)院的，甚至是國家工作人員，如澳大利亞以及其他英聯(lián)邦國家。全世界在處理醫(yī)生身份及其與醫(yī)院的關系上是多種模式的，自由執(zhí)業(yè)者并不是唯一答案，也不代表世界的潮流與方向。所以，我們討論醫(yī)生身份這一改革問題時，不能僅僅看到美國等少數(shù)國家的情況，更應該針對我國的國情和我們的工作基礎與監(jiān)管能力來妥當處置。

致謝

感謝中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心的林士惠所做的醫(yī)療競爭文獻分析；本文是在中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心主辦的首屆中國衛(wèi)生政策研究論壇上的演講稿，感謝《中國衛(wèi)生政策研究》雜志編輯部對演講稿的文字整理。

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