我國農村不同收入居民健康狀況與生命質量研究

周王艷 吉 珂 陳家應

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 210029

盡可能地減少在個體與不同群體之間存在的不公平健康狀況，促使全體居民有同等的機會享受可達到的最高水準的健康，是實現(xiàn)21世紀“人人享有衛(wèi)生保健”的基本要求。[1-2]隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，伴隨出現(xiàn)了居民收入差距擴大的現(xiàn)象，并由此帶來了一系列的健康和社會問題，使我們開始關注農村居民因收入分化導致的健康相關生命質量的差異。目前我國不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間和不同人群間的收入差距不斷拉大，聯(lián)合國開發(fā)計劃署公布的《2005年人類發(fā)展報告》顯示，中國的基尼系數為0.45，提示收入分配存在相當不均的問題，收入差距的擴大也導致了健康差距擴大，而且這種影響在低收入人群中表現(xiàn)得更為顯著。我國政府高度重視促進健康公平,新一輪醫(yī)改就充分體現(xiàn)了這一政策價值取向,明確了要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的改革目標。本文通過對我國農村地區(qū)不同收入人群的健康狀況和健康相關生命質量的測量與分析，探索家庭經濟收入對人群健康的影響，為縮小不同收入群體的健康差距提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次家庭健康詢問調查在“世行貸款/英國贈款中國農村衛(wèi)生發(fā)展項目”的8個項目省40個項目縣開展的，調查對象為樣本家庭中所有15歲及以上人口，要求由本人回答，有效樣本共55 459人。

1.2 收入分組

考慮到相同的收入水平在不同經濟發(fā)展水平地區(qū)所反映的經濟狀況差別，即收入水平存在區(qū)域相對性，本研究對家庭經濟收入的分組采用以省為單位的相對收入水平分組方法，對各項目省被調查的農村居民家庭人均年收入分別按五等分進行分組。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2.1.1 人口學特征

調查對象中男性占48.0%，女性占52.0%；年齡在15～34歲占26.1%，35～64歲占61.7%，65歲以上占12.1%。

2.1.2 家庭人均年收入

8個項目省被調查農村居民的家庭人均年收入最高為500 000元，最低為0元，平均為4 964元，中位數為3 333元。江蘇農村居民的家庭人均年收入最高，相比最低的甘肅每年高出7 387元(表1)，而地區(qū)經濟發(fā)展水平會導致相同收入在不同地區(qū)的相對貧困程度不同，故本文采用按省進行收入分組劃分的方法。

表1 項目省家庭人均年收入狀況

2.1.3 醫(yī)療保險

這里所定義的醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保險。8個項目省醫(yī)療保險的參保率為94.7%，略高于2008年國家衛(wèi)生服務調查數據(92.5%)。[3]其中不同收入階層社會醫(yī)療保險的參保率按收入由高到低分別是94.5%、94.5%、94.9%、95.2%、94.6%。各收入階層社保的參保率最大差別不超過0.7%。可見各收入階層社會醫(yī)療保險的覆蓋并沒有明顯差別，醫(yī)療保險覆蓋面較大，不同收入人群的醫(yī)療保險覆蓋的公平性較高(表2)。

表2 不同收入人群社會醫(yī)療保險參加情況(%)

表3 不同收入人群健康需要狀況(%)

2.2 衛(wèi)生服務需要與利用

樣本人群兩周患病率為21.1%，半年慢性病患病率為20.8%，兩指標均高于2008年第四次國家衛(wèi)生服務調查的農村地區(qū)人群的兩周患病率(17.7%)和半年慢性病患病率(17.1%)。[3]不同收入家庭人群在兩周患病率(χ2=37.499，P=0.000)、慢性病患病率(χ2=28.026，P=0.000)和年需住院率(χ2=22.373，P=0.000)方面的差別均有統(tǒng)計學意義。低收入階層在以下三個指標上呈現(xiàn)出“三高”狀況：兩周患病率最高(22.6%)，慢性病患病率最高(22.4%)，年需住院率(9.4%)僅次于較低收入人群(9.5%)。另外，應住院而未住院率也隨著收入的降低而增高，提示在健康狀況差的同時，醫(yī)療服務利用率也受到抑制。雖然醫(yī)療保險在各收入階層覆蓋的公平性較高，但由于報銷比例較低，仍然有相當比例的參保人群不能很好的利用醫(yī)療服務，需要仍得不到滿足。應住院而未住院率隨著收入的降低而升高，在低收入階層應住院而未住院的原因分析中有90.6%是因為經濟困難而未住院，提示經濟原因是影響低收入人群利用醫(yī)療服務的重要原因。因此，應提高補償比例，降低農村居民因經濟原因造成的應住院未住院率，增加低收入人群對衛(wèi)生服務的利用(表3)。

2.3 健康相關生命質量

2.3.1 不同收入人群EQ-5D五維度方面存在的問題

不同收入人群在EQ-5D五維度任一維度存在問題的比例依次是：高收入12.25%、較高收入12.29%、中等收入14.36%、較低收入16.69%、低收入20.11%?？梢?，隨著收入的降低不同收入人群在五維度方面存在健康問題的比例有增長的趨勢。各收入階層在疼痛/不適和焦慮/抑郁兩個維度存在的問題最多，說明疼痛/不適和焦慮/抑郁是不同收入階層在五維度方面的主要問題，此結果與相關研究結論一致。[4-9]其中低收入階層在這兩個維度存在問題的比例高于其他收入階層：低收入階層在疼痛/不適維度存在中度及重度問題的比例是15.5%，焦慮/抑郁維度存在中度及重度問題的比例是10.8%。不同收入階層在五維度存在中度及重度問題的差別有統(tǒng)計學意義(χ2=44.424，P=0.000)，但不同收入階層在疼痛/不適、焦慮/抑郁兩維度的差別無統(tǒng)計學意義(χ2=11.482，P=0.022)(圖1和表4)。

圖1 不同收入階層在五維度任一維度中存在問題的比例

表4 不同收入人群EQ-5D五維度存在的問題(%)

2.3.2 不同收入人群VAS評分

VAS評分呈現(xiàn)出隨著收入降低而降低的趨勢。其中，高收入階層VAS評分最高，為81.81，低收入階層VAS評分最低為76.79，兩者相差5.02分。低收入人群在五維度方面存在的健康問題最多，VAS評分較其他收入階層差。結果提示，低收入人群的健康狀況較差，是值得關注的重點人群(圖2)。

圖2 不同收入階層人群VAS評分

2.3.3 不同收入人群年齡別健康狀況

隨著年齡的增大、收入的降低，農村居民在五維度存在問題的比例呈現(xiàn)上升趨勢。同時，還發(fā)現(xiàn)在65歲以上人群中，較低收入階層在除焦慮/抑郁外的其他四個維度存在中度及重度問題的比例高于低收入人群。65歲以上的低收入及較低收入老年人群在五維度存在中度及重度問題的比例依次是：行動25.5%、26.0%；自己照顧自己17.6%、17.9%；日?；顒?5.6%、26.0%；疼痛/不適33.6%、33.9%；焦慮/抑郁22.3%、20.9%。存在問題最多的是疼痛/不適維度，其次是日?；顒泳S度。同一年齡段人群總體呈現(xiàn)出隨著收入的降低VAS越低的趨勢。15～34歲青年組高收入階層的VAS評分最高，為88.83。低收入階層中65歲以上的老年人群的VAS評分最低，為66.01，兩極值相差22.82個百分點。結果提示，65歲以上的較低收入老年人群在五維度方面存在的健康問題最多，VAS評分也相對較低，究其原因可能是低收入人群得到更多的關注(如醫(yī)療救助、貧困救助等)，而較低收入人群屬于被忽視的邊緣人群，因而反映出來在五維度存在較多的健康問題，健康狀況更差，需要給予重點關注(表5)。

表5 不同收入人群年齡別五維度存在中度及重度問題的比例及VAS評分

表6 不同收入人群不同性別五維度存在中度及重度問題的比例及VAS評分

2.3.4 不同收入人群不同性別健康狀況

除較高收入的女性在行動、自己照顧自己和疼痛/不適維度存在問題的比例(4.6%、2.9%、10.5%)略低于高收入女性(4.7%、3.1%、11.0%)外，男女不同收入人群中，五維度存在問題的比例呈現(xiàn)出隨著收入的降低而上升的趨勢。女性和男性在各維度存在問題的特點相似，但女性較男性有問題的比例更高。VAS評分在不同性別人群間也有相似的變化趨勢(表6)。

為了消除年齡結構差別可能存在的影響，進一步按15～34歲、35～64歲和65歲及以上三個年齡段，分別比較了不同收入分組男、女人群的生命質量差異，發(fā)現(xiàn)不同收入水平下各年齡組人群男女性別間存在相似的差別趨勢，同一年齡組人群在相同收水平下，女性生命質量較男性差。

3 討論與建議

3.1 相對收入水平分組的合理性

本研究對家庭經濟收入的分組實行以省為單位的相對收入水平分組方法，對各樣本地區(qū)被調查農村居民的家庭人均年收入分省按五等分進行分組。這種收入分組方式充分考慮到了不同地區(qū)因經濟發(fā)展水平差距而形成的地區(qū)性消費水平差別，不同地區(qū)居民家庭收入相對水平所產生的貧富主觀感受的差別，可以更客觀地反映收入對健康所產生的影響。

3.2 不同生命質量量表測量結果比較

EQ-5D量表結構簡單，設置了五個問題，每個問題代表一個測量維度，五分鐘即可完成量表填寫。作為普適性量表，量表本身必須具備測量軀體、心理及社會三大功能的特點。EQ-5D雖然只有簡單的五個維度，但是行動、自己照顧自己與疼痛/不適可以反映軀體功能；日?；顒涌梢苑从成鐣δ?；而心理功能則通過焦慮/抑郁來反映。與結構相對復雜的量表比較，EQ-5D同樣可以有效地反映出健康問題。通過與文獻報道的SF-36、自測健康評定量表(SRHMS V1.0)等量表測量結果存在較好的一致性。[10-11]許燕在利用SF-36量表測量常州農村人群的健康相關生命質量時，對不同年齡組的中老年人各維度分數的比較發(fā)現(xiàn)：PF(生理機能，測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動)、RP(生理職能，測量由于生理健康問題所造成的職能限制)、BP(軀體疼痛，測量疼痛程度以及疼痛對日常活動的影響)、GH(一般健康狀況，測量個體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價)4個維度隨著年齡的增大，得分逐漸下降。[12]PF在EQ-5D與之對應的維度是 行動和自己照顧自己 ，RP則對應于日常活動，BP相對于疼痛/不適，VAS評分的測量類似于GH，是個體對自身健康狀況的主觀評價。在本研究中也同樣發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，在EQ-5D五維度存在中度及重度問題的比例逐漸上升，VAS評分逐漸下降。結果提示，EQ-5D量表雖然只有五維度和VAS評分，但同樣能簡單且有效地反映出被測量人群所存在的健康問題，并與一些健康狀況測評工具的測量結果有一致性。

3.3 低收入人群存在較多健康問題

五維度和VAS評分作為測量農村居民主觀健康狀況的測量指標，結果反映了居民自我感知的健康狀況。低收入階層較其他收入階層在五維度任一維度存在問題最多，VAS評分也最差，說明低收入人群的健康狀況較差。研究發(fā)現(xiàn)低收入階層在兩周患病率、慢性病患病率、年需住院率這三個指標上較其他收入階層呈現(xiàn)出“三高”的狀態(tài)，低收入階層客觀健康測量指標提示低收入階層的實際健康狀況最差，與EQ-5D五維度和VAS評分結論一致。政府應加大對低收入人群的救助力度，消除衛(wèi)生服務的經濟障礙，提高健康公平性。

3.4 經濟收入制約居民醫(yī)療服務利用

研究中發(fā)現(xiàn)應住院而未住院率隨著收入的降低而增高，而且因經濟原因導致未住院的比例在低收入人群也達到了90.6%，提示在健康狀況差的同時，醫(yī)療服務利用率也受到了抑制，且經濟是最主要的原因。雖然社會醫(yī)療保險在各收入階層覆蓋率均較高(90%以上)，同一地區(qū)不同收入人群差距不大，提示農村醫(yī)療保障覆蓋有較高的公平性，但由于目前農村地區(qū)以新農合為主，報銷比例相對較低，仍然有相當比例的參保農村居民因支付不起自負費用而不能充分利用醫(yī)療服務。因此，加強醫(yī)療保障制度建設，提高保障水平，加大對低收入人群的醫(yī)療救助，降低因經濟原因所造成醫(yī)療服務利用的不公平，應該成為農村地區(qū)醫(yī)療保障制度建設中應該著重考慮的問題。

3.5 關注老年人和女性群體的健康問題

研究發(fā)現(xiàn)，低收入階層中65歲以上的老年人、女性均是存在健康問題較多的群體。隨著年齡的增長，健康狀況在逐漸下降。65歲以上低收入老年人的VAS評分最低，僅為66.01。無論是五維度存在問題的比例，還是VAS評分，在各收入水平下女性與男性相比都存在更多的健康問題。因此，關注農村女性和老年人群，尤其是低收入老年人口的健康問題，對提高農村居民健康公平性具有較大的意義，這也是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要目標。

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