什么是衛(wèi)生服務(wù)的價值

邁克爾·波特

哈佛商學(xué)院 美國波士頓 02138

在大多數(shù)領(lǐng)域中，能否提高績效和責(zé)任取決于是否有一個可以凝聚所有利益相關(guān)者核心利益和指導(dǎo)其行為的共同目標(biāo)。然而在衛(wèi)生服務(wù)體系中，利益相關(guān)者往往有許多互相矛盾的目標(biāo)，包括服務(wù)可及性、盈利能力、高質(zhì)量服務(wù)、成本控制、安全、方便、以病人為中心以及滿意度等。缺乏明確的目標(biāo)，會導(dǎo)致迷失方向、不得要領(lǐng)和績效管理滯后等問題。

如果以每美元投入得到的健康效果來定義衛(wèi)生服務(wù)價值，那么就必須以提供高價值的衛(wèi)生服務(wù)作為衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的總目標(biāo)。[1]這個目標(biāo)對病人至關(guān)重要，并且承載著系統(tǒng)中各方的共同利益。如果衛(wèi)生服務(wù)價值得以提升，病人、第三方(醫(yī)療保險機(jī)構(gòu))、衛(wèi)生服務(wù)提供者和供應(yīng)商都將相應(yīng)獲益，與此同時，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)運行才會更加可持續(xù)。

價值，既不是一個抽象概念，也不是成本降低的代名詞，而是一個界定衛(wèi)生服務(wù)績效改善的理論框架。一個規(guī)范且不教條的價值測量和改善方式是驅(qū)動系統(tǒng)發(fā)展的最好途徑。然而，衛(wèi)生服務(wù)的真正價值在很大程度上仍然無法被精確測量并且被廣泛誤解。

價值應(yīng)當(dāng)始終以客戶為中心來定義，一個理想的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該以為病人創(chuàng)造的價值決定系統(tǒng)中各方的回報。由于價值取決于結(jié)果而不是投入，因此，衛(wèi)生服務(wù)的價值取決于衛(wèi)生服務(wù)的效果，而不是服務(wù)數(shù)量。如何把服務(wù)的重心從數(shù)量轉(zhuǎn)移到質(zhì)量或價值是一個關(guān)鍵難題。盡管評估衛(wèi)生服務(wù)過程和提高服務(wù)質(zhì)量很重要，但根據(jù)服務(wù)過程中各項指標(biāo)的水平無法準(zhǔn)確判斷衛(wèi)生服務(wù)的最終價值，必須測量服務(wù)效果和成本。

既然價值被定義為效果和成本的比率，它就涵蓋了效率的概念。不考慮效果的成本控制是危險的，說不定會弄巧成拙，導(dǎo)致“省錢”的假象，并有可能降低衛(wèi)生服務(wù)的有效性。

作為價值計算公式中的分子，效果的測量與疾病相關(guān)，受多種因素影響。對于任何疾病來說，沒有單一的效果指標(biāo)可以精確測量所有的服務(wù)結(jié)果。成本作為價值計算公式中的分母，是指衛(wèi)生服務(wù)全過程的總成本而不是其中某幾項服務(wù)的成本。降低成本最好的辦法，就是減少總投入，把重點放到那些成本效益高的領(lǐng)域中。

衛(wèi)生服務(wù)的提供涉及眾多組織機(jī)構(gòu)，從醫(yī)院到執(zhí)業(yè)醫(yī)生再到?？品?wù)機(jī)構(gòu)，但它們都不是價值創(chuàng)造的主體。合理的價值測量指標(biāo)應(yīng)該反映所有能滿足患者需要的服務(wù)或行為。患者的需要則取決于自身的患病情況，即一系列需要綜合處理的相關(guān)癥狀。疾病治療時需要考慮并發(fā)癥及相關(guān)疾病的治療情況，比如，在衡量糖尿病治療的價值時，需要包括高血壓、腎臟疾病、視網(wǎng)膜疾病和血管疾病的治療，而價值衡量也應(yīng)該包括服務(wù)中所有涵蓋的項目。[1]

對于初級衛(wèi)生保健和預(yù)防保健服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)的價值要在不同群體中分別進(jìn)行測量，因為不同群體對衛(wèi)生服務(wù)的需求不同，比如健康兒童、健康成人、老年人、單發(fā)慢病患者和并發(fā)多種慢病患者對初級衛(wèi)生保健和預(yù)防保健的需求各有側(cè)重，衛(wèi)生服務(wù)對不同群體產(chǎn)生的影響也不同。

為患者提供護(hù)理服務(wù)通常涉及不同專業(yè)及多種干預(yù)措施。衛(wèi)生服務(wù)的價值是由衛(wèi)生服務(wù)提供者在整個過程中共同創(chuàng)造的。在測量價值的時候不能進(jìn)行單項服務(wù)評估，每一項服務(wù)和干預(yù)是否能對最終效果產(chǎn)生影響以及產(chǎn)生多大的影響，取決于其他各項干預(yù)措施的成效。衛(wèi)生服務(wù)價值的責(zé)任也要由相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)提供者來共同承擔(dān)。因此，要保障整個衛(wèi)生系統(tǒng)的價值，就需要衛(wèi)生服務(wù)體系成為一個有機(jī)整體，可以綜合處理疾病以及并發(fā)癥。

由于衛(wèi)生服務(wù)行為是互相依存的，衛(wèi)生服務(wù)的價值往往需要一定時間才能逐漸顯現(xiàn)，更主要的是一種長期效果產(chǎn)出，如持續(xù)康復(fù)、持續(xù)醫(yī)療干預(yù)等。[2]也就是說，只有縱向跟蹤、長時間記錄患者接受衛(wèi)生服務(wù)的效果和成本信息才能準(zhǔn)確衡量衛(wèi)生服務(wù)的價值。

對于患有多種疾病的患者，測量衛(wèi)生服務(wù)價值需要針對某種疾病，并根據(jù)其他疾病的信息進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整。該方法可以比較病人接受治療的結(jié)果，包括對比衛(wèi)生服務(wù)提供者對同時患有多種疾病的患者的處理能力。

現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)組織結(jié)構(gòu)和信息系統(tǒng)還不夠完善，難以適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)價值測量的要求。大多數(shù)衛(wèi)生服務(wù)提供者沒能很好地衡量衛(wèi)生服務(wù)的價值。衛(wèi)生服務(wù)提供者傾向于測量他們直接控制并且易于測量的某種干預(yù)措施，而不是測量對服務(wù)效果更有影響的指標(biāo)。例如，目前對衛(wèi)生服務(wù)效果的測量范圍僅局限在單個醫(yī)院或醫(yī)院的一個部門，例如感染率這個指標(biāo)對患者來說太寬泛且缺乏針對性。甚至不管目前補償機(jī)制與衛(wèi)生服務(wù)價值的脫節(jié)而僅測量計費的服務(wù)。同樣，在計算衛(wèi)生服務(wù)成本時，也沒有通盤考慮整個衛(wèi)生服務(wù)過程，而是僅在部分部門或收費單元中收集數(shù)據(jù)。衛(wèi)生系統(tǒng)中不合理的組織結(jié)構(gòu)，能幫助我們解釋為什么醫(yī)生不能夠共同承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)效果不夠理想的責(zé)任，卻往往把責(zé)任歸咎于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本醫(yī)院其他科室的衛(wèi)生人員，或者歸咎于病人接受治療的依從性不高。

對質(zhì)量這個概念沒有清晰的界定也影響了對衛(wèi)生服務(wù)價值的認(rèn)識和測量。在實踐中，質(zhì)量通常指要遵從循證醫(yī)療的原則，質(zhì)量評價也大多側(cè)重于衛(wèi)生服務(wù)過程。例如，衛(wèi)生服務(wù)效果信息系統(tǒng)(Healthcare Effectiveness Data and Information System，HEDIS)是應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量評價體系，在2010年的78個評價方法中，有73項都只是單純的過程評估，沒有1項是真正的效果評估。[3]盡管過程評價有助于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加強內(nèi)部管理，但依然無法替代效果評估。在任何復(fù)雜的體系中，如果僅控制行為而不評價效果，質(zhì)量提高的過程會變得十分緩慢。測量實際效果的主要目的并不是比較衛(wèi)生服務(wù)提供者，而是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新，因此是不可替代的。如果沒有這樣的反饋途徑，衛(wèi)生服務(wù)提供者將缺乏指引他們學(xué)習(xí)什么和如何改進(jìn)自身服務(wù)的信息。

對衛(wèi)生服務(wù)效果進(jìn)行測量，形成報告，并進(jìn)行評價，也許是快速提高質(zhì)量和降低成本最重要的步驟。[4]盡管系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男Ч麥y量尚少，但是越來越多綜合效果測量的實例證實了其可行性和影響力。

對任何疾病，在選擇相關(guān)效果指標(biāo)進(jìn)行測量時應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。衛(wèi)生服務(wù)效果應(yīng)當(dāng)包括患者相關(guān)的健康狀況，既要考慮近期的健康狀態(tài)，也要考慮長期的健康改善。在測量衛(wèi)生服務(wù)價值的過程中，不僅要關(guān)注最終的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果，也要充分考慮到其他健康影響因素和初始健康狀況，以便對結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整。

對于任何病患或人群，要全面測量衛(wèi)生服務(wù)價值，需要考慮效果的各個層次和方面。同時，由于疾病和治療的復(fù)雜性，要對這些不同的層次和方面進(jìn)行權(quán)衡，比如測量時要兼顧短期治療的安全性和對患者的長期影響。任何疾病的治療效果都可以分為三個層次(圖1)，其中最高層次是最重要的，最低層次的效果取決于高層次的衛(wèi)生服務(wù)效果。每一結(jié)構(gòu)層次又分為兩個小的方面，這六個小層次中都包含一個或多個不同的效果層面，可以用一個或者多個具體的指標(biāo)來測量。

圖1 衛(wèi)生服務(wù)效果測量層次

第一層次是能取得的最佳健康狀態(tài)或者是退行性(degenerative)疾病患者所保持的健康狀況。第一水平中，對大多數(shù)患者來說，生存具有壓倒一切的重要意義，可以用于在不同時間段測量各種相關(guān)的病患。例如，對癌癥患者，常見的指標(biāo)為一年生存率和五年生存率。但是，最大限度的延長生存時間也許并不是最重要的結(jié)果，尤其是對老年患者來說其他的健康效果具有更重要意義。第二水平是指最佳狀態(tài)或穩(wěn)定狀況下所達(dá)到或者保持的康復(fù)程度，一般包括沒有疾病以及相關(guān)的各種功能良好。

第二層次的衛(wèi)生服務(wù)效果與康復(fù)過程有關(guān)。第一水平是恢復(fù)正常或能達(dá)到的最佳狀態(tài)所需要的時間，可以被劃分為不同治療階段所需要的時間。對病人來說治療時間是一個重要的結(jié)果指標(biāo)，而不僅只是一個過程指標(biāo)。診斷或治療計劃的延誤都可能造成不必要的時間壓力；減少服務(wù)總時長(例如心肌梗死后的再灌注時間)可以改善衛(wèi)生服務(wù)效果，減少并發(fā)癥。第二水平是指治療過程中發(fā)生的負(fù)效用，如身體不適、重復(fù)治療、短期并發(fā)癥以及醫(yī)療事故等。

第三層次的衛(wèi)生服務(wù)效果是治療的可持續(xù)性。第一水平是原有疾病的復(fù)發(fā)或長期并發(fā)癥。第二水平是由治療引起的新健康問題。當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者新發(fā)病時，要對衛(wèi)生服務(wù)效果重新進(jìn)行測量。

對一些疾病，例如轉(zhuǎn)移性腫瘤，衛(wèi)生服務(wù)提供者對生存率及其他第一層次效果的影響力有限，但可以通過更及時的服務(wù)，降低癥狀導(dǎo)致的不適及復(fù)發(fā)現(xiàn)象，在第二層次和第三層次的衛(wèi)生服務(wù)效果中尋求突破。

針對不同疾病或者患者的特點，要利用不同的測量方法進(jìn)行價值評價。但無論哪種方法，都要保證其全面性，每個層次都要找出一個有代表性的效果指標(biāo)，最理想的情況是對三個層次中的六個層級都至少找出一個相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。這些層次之間的效果相互影響，某一方面的改良會有利于其他效果的改善。例如，更及時的治療可以加速康復(fù)的過程。同時，效果測量也有利于進(jìn)一步明晰如何在各個層面效果的實現(xiàn)上進(jìn)行權(quán)衡。例如，要獲得全面的康復(fù)，可能要以更痛苦的治療或者更高的并發(fā)癥風(fēng)險為代價，要在二者之間進(jìn)行權(quán)衡，就要充分考慮利弊，并設(shè)法降低弊端是衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新進(jìn)程的重要組成部分。

圖2是以乳腺癌和需要關(guān)節(jié)置換的急性膝骨關(guān)節(jié)炎為例，對衛(wèi)生服務(wù)效果的各個層次進(jìn)行進(jìn)一步解釋?，F(xiàn)有的效果測量大都不能全方位的評價所有的治療效果。據(jù)我所知，沒有機(jī)構(gòu)系統(tǒng)地測量過其所治療疾病的所有效果層次；但是有些機(jī)構(gòu)對測量其中的某幾項效果做出了一些有益的嘗試。

圖2 乳腺癌和膝骨關(guān)節(jié)炎的衛(wèi)生服務(wù)效果層次

衛(wèi)生服務(wù)提供者是效果測量最重要的使用者，對他們來說全面的測量可以推動衛(wèi)生服務(wù)實質(zhì)性的進(jìn)步。[5]盡管衛(wèi)生服務(wù)效果的研究成果不是必須要公開的，但如果公布效果，則需要謹(jǐn)慎、分階段地進(jìn)行，以贏得衛(wèi)生服務(wù)提供者的充分信任。公共信息系統(tǒng)的發(fā)展將推動衛(wèi)生服務(wù)提供者通過與同行的對比來提升服務(wù)，并使所有利益相關(guān)方充分受益于這些信息，從而加速創(chuàng)新發(fā)展。

目前的成本測量方法模糊了衛(wèi)生服務(wù)的價值，造成了成本控制進(jìn)展緩慢和低效，甚至產(chǎn)生了相反的效果。如今，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和籌資的成本，反映在各部門、?？漆t(yī)生、服務(wù)中心以及藥品等項目的成本測算中。與衛(wèi)生服務(wù)效果一樣，成本測量同樣也應(yīng)該圍繞患者展開。對衛(wèi)生服務(wù)總成本進(jìn)行全面測算，結(jié)合產(chǎn)生的衛(wèi)生服務(wù)價值，有利于對衛(wèi)生服務(wù)各個環(huán)節(jié)的成本進(jìn)行重新分配，通過取消非增值性服務(wù)、更好使用資源、縮短就診周期時間以及引導(dǎo)病人到適當(dāng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)等措施可以真正降低結(jié)構(gòu)性成本。

在進(jìn)行成本測算時，會涉及到一些共享資源，比如醫(yī)生、護(hù)士、其他衛(wèi)生人員和設(shè)備等。因此，為了測量真實的成本，共享資源的成本要按照每一個患者實際獲得的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行分?jǐn)偅皇前凑臻T診人次或者住院人次數(shù)進(jìn)行平攤。對于患有相同疾病的患者來說，如果個體治療成本差異較大，表明成本還有更多的下降空間。

如果沒有準(zhǔn)確的價值測量作為依據(jù)，僅是簡單地進(jìn)行成本控制，不僅無法真正提升衛(wèi)生服務(wù)價值，而且可能導(dǎo)致管理成本上升。價值測量也要求對補償機(jī)制進(jìn)行改革，通過捆綁支付(bundled payments)來獎勵高價值的衛(wèi)生服務(wù)，可以將衛(wèi)生服務(wù)全過程或慢性病納入服務(wù)范圍，并覆蓋一年或者更長時間。這種將價值和補償機(jī)制掛鉤的方式，可以激勵衛(wèi)生服務(wù)提供者更高效率地提升衛(wèi)生服務(wù)效果，并形成對患者健康結(jié)果負(fù)責(zé)的問責(zé)機(jī)制。

[1] Porter M E, Teisberg E O. Redefining health care: creating value-based competition on results[M]. Boston: Harvard Business School Press, 2006.

[2] Institute of Medicine. Performance measurement: accelerating improvement[M]. Washington, DC: National Academies Press, 2006.

[3] National Committee for Quality Assurance (NCQA). HEDIS and quality measurement: technical resources[EB/OL]. http://www.ncqa.org/tabid/1044/Default.aspx.

[4] Porter M E. Defining and introducing value in health care[C]. //Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008.

[5] Porter M E, Baron J F, Chacko J M, et al. The UCLA Medical Center: kidney transplantation[M]. Boston: Harvard Business School Publishing, 2010.