基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物增補目錄制定現(xiàn)狀分析

熊 鷹 譚亞莉 張新平

1. 湖北經(jīng)濟學院 湖北武漢 430205

2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2009年4月，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務院《關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》相繼發(fā)布,建立國家基本藥物制度成為醫(yī)改的重點之一。[1]2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委于發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式啟動國家基本藥物制度建設工作，衛(wèi)生部對外公布了新修訂的《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》。2009年版基本藥物目錄共有307種藥品,包括205種化學藥品和生物制品, 102種中成藥，目錄自2009年9月21日起施行。[2]

基本藥物制度自2009年8月份開始實施以來，取得一定成效，截至2011年2月底，全國已有13個省、2 222個縣實現(xiàn)基層全覆蓋。全國77.35%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經(jīng)實施基本藥物制度。[3]國家相關部門充分考慮地區(qū)的差異、群眾用藥的習慣，在制度設計時，允許各地合理補充部分藥物。作為各地基本藥物制度推進的重要工作之一，各省(自治區(qū)、直轄市)增補目錄工作進展迅速。但由于缺少實踐經(jīng)驗和準確可靠的參考信息及依據(jù)，各地在目錄制定中存在一些不合理的地方。本文收集了全國18個省(自治區(qū)、直轄市)的目錄，對其基本信息進行整理分析，為各地修改完善目錄提供參考，也為國家出臺有關政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

本文資料來源于全國18個省份衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳、基本藥物工作委員會等相關官方網(wǎng)站，主要檢索當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物增補目錄遴選標準、原則和方法及目錄藥品管理辦法、目錄清單等官方網(wǎng)站發(fā)布的規(guī)范性文件。截至2010年12月26日，已經(jīng)出臺基本藥物增補目錄的省份有21個。但考慮到北京、天津、西藏的情況特殊(其中北京市和天津市與其他省市不同，是在本市零差率銷售藥品基礎上結合國家基本藥物目錄進行補充；西藏以增補455種藏藥為主)，本研究不對其比較分析。本研究對象包括18個省份的基本藥物增補目錄，其中東部包括：福建、廣東、河北、江蘇、山東、浙江、上海；中部包括：安徽、河南、湖北、山西；西部包括：內(nèi)蒙古、寧夏、青海、陜西、四川、云南、重慶。采用EXCEL和SPSS13．0進行數(shù)據(jù)的錄入和分析。

2 結果與分析

2.1 目錄制定情況

2.1.1 目錄制定層級

截至2010年12月底，以省為單位統(tǒng)一制定基本藥物增補目錄的有21個省份，另外湖南、廣西則是以各縣市為單位自行制定，暫未實行全省統(tǒng)一的增補目錄。海南、甘肅、貴州、新疆等省、自治區(qū)均未出臺省級統(tǒng)一的增補目錄(表1)。

表1 東、中、西部地區(qū)增補目錄制定層級分布(個)

2.1.2 目錄分級

目錄分級是指按醫(yī)療機構級別的不同制定不同的藥物目錄。在18個出臺省級基本藥物增補目錄的省份中，僅山東省將基本藥物增補目錄區(qū)分為農(nóng)村版和社區(qū)版，安徽省僅在第一版目錄中將農(nóng)村和社區(qū)區(qū)分開來，第二版中未作區(qū)分。其他省份如云南省則僅在個別藥品后備注“僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構使用”。

2.1.3 目錄框架

一個完整的藥物目錄應主要由凡例、西藥、中成藥、飲片、附錄(索引)等部分組成。18個省份中，只有10個省份的增補目錄提供了凡例，2個省份有中藥飲片，1個省份有索引。缺少凡例、通用名不規(guī)范等問題，會影響到基本藥物的使用，尤其對跨地就醫(yī)的病人，目錄結構不一，有可能給其報銷帶來不便。

表2 東、中、西部地區(qū)目錄結構分布(個)

2.1.4 目錄來源

目錄來源方面，在國家基本藥物制度和各省份實施基本藥物制度的文件中均規(guī)定增補目錄來源于基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的甲類目錄，如有必要可來自乙類目錄。但是在基本藥物增補目錄中，除了重慶市和四川省以外，大多數(shù)省份沒有標明藥品來自于哪類目錄。

2.2 目錄藥品納入情況

2.2.1 目錄藥品品種數(shù)

18省基本藥物增補目錄平均藥品品種數(shù)為196 種，東部目錄藥品品種數(shù)大于中部和西部(表3)。

表3 東、中、西部基本藥物增補目錄藥品品種數(shù)(種)

在增補數(shù)量上看，寧夏最少，僅64種；上海市最多，為381種，加上國家基本藥物部分，上海市的基本藥物多達688種。各省份增補目錄中藥品數(shù)量為國家基本藥物目錄數(shù)量(307種)的20%～124%不等，大多數(shù)省并沒有明確規(guī)定增補目錄的藥品數(shù)量范圍。據(jù)調(diào)查，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的用藥品種是300種[4]，增補數(shù)量過多有可能會“架空”國家基本藥物目錄，不利于國家基本藥物制度的推行。

2.2.2 目錄藥物類別覆蓋情況

國家基本藥物目錄的24類西藥中，有8類西藥被全部18個省份增補目錄納入，分別是抗微生物藥，鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥，神經(jīng)系統(tǒng)用藥，心血管系統(tǒng)用藥，消化系統(tǒng)用藥，血液系統(tǒng)用藥，激素及影響內(nèi)分泌藥，皮膚科用藥。同時，這8類藥物也是各地目錄的構成主體(表4)。

基本藥物主要是為了滿足人民群眾的基本用藥需求，所以常見病藥品的配置情況影響到基本用藥目錄是否合理。2008年全國第四次衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示:慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例由39%增加到了61%，慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題。[5]可見，各地基本藥物增補目錄的構成主體依舊是慢性疾病用藥，這與基本藥物的功能定位基本一致?；舅幬锬夸浀墓δ芏ㄎ粵Q定了基本藥物增補目錄所配置的藥品, 需要滿足廣大居民常見病、多發(fā)病和日益增加的慢性非傳染性疾病的醫(yī)療、預防以及維持病人生命體征的急診和轉(zhuǎn)診工作。[6]

2.2.3 藥物相似性

從相似性上來講，沒有藥品被18個省份同時納入增補目錄；僅有2種藥物被17個省份同時納入增補目錄，分別是肌苷和去痛片；有15種藥物被80%以上的省份同時納入；有77種藥物被50%以上的省份同時納入；有380種藥物被20%以上的省份同時納入。由此可見，各省基本藥物增補目錄差別較大。這可能與各地經(jīng)濟條件、常見病多發(fā)病情況、各地的衛(wèi)生服務提供能力、購買渠道和居民用藥習慣等諸多因素有關(表5)。

表4 各地基本藥物增補目錄納入的西藥種類

表5 基本藥物增補目錄中納入藥品的相似性

3 討論與建議

基本藥物增補目錄制定是否規(guī)范關乎到增補目錄的使用效率、群眾基本藥物的獲得、用藥的合理性等。改善增補目錄制定的規(guī)范性，需從多方面入手。

3.1 從省級層面制定基本藥物增補目錄

在制定目錄主體上，為保持目錄的統(tǒng)一性和科學性，應以省為單位統(tǒng)一制定目錄。中央則從宏觀層面力圖細化制定標準，以便各地操作，減少各級地方制定目錄時的隨意性和主觀性，如規(guī)定增補藥品數(shù)量范圍、遴選標準等；同時應考慮東、中、西部及各地實際情況的不同，給予各地方一定的調(diào)整空間。

3.2 增補目錄按醫(yī)療機構級別進行分級管理

目錄品種數(shù)對醫(yī)療機構用藥和患者就診都產(chǎn)生影響，應視不同基層衛(wèi)生機構的服務能力和發(fā)展水平，對目錄品種數(shù)進行合理配置，尤其對于村衛(wèi)生室用藥要嚴格限制，保證用藥安全。如山東省將基本藥物增補目錄區(qū)分為農(nóng)村版和社區(qū)版，云南省在目錄中個別藥品后備注“僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構使用”等值得借鑒。

3.3 進一步規(guī)范目錄的內(nèi)容書寫和表達

全國各省目錄數(shù)量較多，各地在制定目錄時，目錄框架、書寫格式、藥品分類等表達各不相同，缺乏統(tǒng)一標準，主要表現(xiàn)為藥品名不規(guī)范、無通用名、藥品類別覆蓋不全、缺乏凡例、劑型缺乏或不完整、無目錄外用藥限制性規(guī)定等。因此，應從國家層面制定目錄框架規(guī)范，如包含哪些內(nèi)容，是否統(tǒng)一通用名表達、書寫格式，目錄內(nèi)藥品類別如何分類等，都應該制定詳細標準。目錄表達規(guī)范化將有利于各地增補目錄用藥的監(jiān)管和橫向比較，有利于基本藥物的合理使用以及將來國家基本藥物目錄的調(diào)整等。

3.4 藥品應注明來源于醫(yī)保甲類或乙類

在基本藥物增補目錄中，大多數(shù)省份沒有標明藥品來自于哪類醫(yī)保目錄。如果在目錄清單中直接注明，一方面可以明確當?shù)氐脑鲅a目錄來源，另一方面也便于實際操作?？稍谠鲅a目錄使用中優(yōu)先考慮來源于甲類目錄的藥品，這在一定程度上有利于減輕實施基本藥物增補目錄的財政負擔，且可方便醫(yī)保機構實施補償。

3.5 考慮各地區(qū)的總體疾病譜及用藥集中度情況

從目錄藥品品種上看，各地增補藥物相似性較低。過多的增補藥品及各地增補藥品之間的差異性過大，在一定程度上會影響國家基本藥物目錄中藥品的使用?？稍谧裱瓏一舅幬锬夸涘噙x原則的基礎上，根據(jù)各地患病病種和增補藥品的集中度情況，提出一個包含各地增補目錄中出現(xiàn)頻率較高的藥品核心目錄品種集。其中，核心目錄中的藥品應該是各地衛(wèi)生機構臨床上都必需的基本藥品。[7]建議將本研究分析出的藥品相似性在50%以上的77種藥品作為基本藥物增補目錄的核心目錄品種集，同時可以將該目錄集作為下一版國家基本藥物目錄修訂的參考依據(jù)。

[1] 衛(wèi)生部， 國家發(fā)展改革委員會， 財政部， 等. 關于建立國家基本藥物制度的實施意見[EB/OL]. (2009-08-18) [2011-02-03].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.

[2] 國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)：2009 [EB/OL]. [2011-02-03]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm.

[3] 人民網(wǎng). 基本藥物制度覆蓋近八成公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構[J/OL]. [2011-03-16].http://health.people.com.cn/GB/14155179.html.

[4] 朱乃庚, 張新平. 我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物目錄研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2007, 12(26)： 16-19.

[5] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果[EB/OL]. [2009-02-27].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

[6] 王靜， 張亮， 馮占春. 基本藥物及合理用藥政策對農(nóng)村用藥情況的影響分析[J]. 醫(yī)學與社會， 2004, 17(1): 63-65.

[7] 王迪飛, 張新平. 對我國基本藥物目錄制定與遴選原則的分析[J]. 醫(yī)學與社會, 2009, 22(6): 14-16.