政府與非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保納入及實(shí)施效果比較分析

董曉欣 李永斌 王云霞 王 斌 劉利群 周 巍 胡同宇 盧祖洵

1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

2. 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司 北京 100044

按照政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，我國(guó)已基本形成政府、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多元化發(fā)展格局。納入醫(yī)保定點(diǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了持續(xù)的籌資機(jī)制，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的必要條件，也是有效加速衛(wèi)生資源社區(qū)轉(zhuǎn)移、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的管理機(jī)制。[1]然而，不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在資金與政策支持等方面存在的差異，可能導(dǎo)致醫(yī)保配套政策不能及時(shí)落實(shí)，其效果的發(fā)揮也會(huì)受到影響。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)不同主體舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保實(shí)施效果的比較分析。本研究基于全國(guó)36個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大樣本、廣覆蓋的連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并綜合相關(guān)文獻(xiàn)研究，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照舉辦主體不同分為政府舉辦和非政府舉辦兩大類(lèi)，其中政府舉辦包括政府直接舉辦和政府所屬大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦，非政府舉辦包括企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人及其他主體舉辦。通過(guò)比較兩類(lèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保制度的實(shí)施情況，以及醫(yī)保定點(diǎn)、非醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)施效果方面的異同，探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)保銜接的經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，提出政策建議。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2009年全國(guó)36個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，共調(diào)查了2 400個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SAS9.2進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，由于業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保收入、服務(wù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，因此，選用中位數(shù)代表其集中趨勢(shì)，比較時(shí)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。不同舉辦主體間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況

2009年全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共2 400家，其中政府與非政府舉辦的分別有1 847家和553家，各占77%和23%。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均服務(wù)人口數(shù)為30 359人，高于非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(22 927人)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均臨床醫(yī)師數(shù)為10人，略低于非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(11人)。

2.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)保銜接情況

所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，納入醫(yī)保定點(diǎn)的有2 291家，占95.46%，其中政府舉辦的有1 768家，非政府舉辦的有523家。納入醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有醫(yī)保收入的有1 926家，占醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的84.06%，其中政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有醫(yī)保收入的比例分別為85.63%和78.78%(表1)。

表1 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)保定點(diǎn)情況

2.2 衛(wèi)生服務(wù)提供與利用

2.2.1 門(mén)診服務(wù)數(shù)量

政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均年門(mén)診服務(wù)量(31 582人次)比非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(23 427人次)高(P<0.05)。從不同舉辦主體來(lái)看，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)的門(mén)診服務(wù)量(29 593人次)比非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(17 685人次)高(P<0.001)；非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)與非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門(mén)診服務(wù)量分別為22 239人次和19 950人次，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.92)。從不同醫(yī)保定點(diǎn)納入情況來(lái)看，醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府舉辦的門(mén)診服務(wù)量(29 593人次)比非政府舉辦的(22 239人次)高(P<0.001)；非醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府舉辦與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診服務(wù)量分別為17 685人次和19 950人次，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)(表2)。

表2 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診服務(wù)提供情況(人次)

2.2.2 門(mén)診服務(wù)效率

(1)醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)數(shù)量

政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)提供量分別為12.54人次和8.86人次，政府舉辦的高于非政府舉辦的(P<0.001)。從不同舉辦主體來(lái)看，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)提供量分別為14.55人次和7.99人次，醫(yī)保定點(diǎn)高于非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(P<0.001)；非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)提供量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.31)。從不同醫(yī)保納入情況來(lái)看，醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府與非政府舉辦的機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)提供量分別為14.55人次和8.9人次，政府舉辦的高于非政府舉辦的(P<0.001)；非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府舉辦的機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)提供量與非政府舉辦的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.72)(表3)。

表3 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)提供情況(人次)

(2)轄區(qū)居民年人均門(mén)診服務(wù)利用量

政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)居民人均門(mén)診服務(wù)利用次數(shù)分別為1.05人次和1.03人次，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6087)。從不同舉辦主體來(lái)看，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均門(mén)診服務(wù)利用次數(shù)分別為1.05人次和0.55人次，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)高于非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(P<0.001)；非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均門(mén)診服務(wù)利用次數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.14)。從不同醫(yī)保定點(diǎn)納入情況來(lái)看，醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府舉辦的人均門(mén)診服務(wù)利用次數(shù)與非政府舉辦的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.98)；非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府與非政府舉辦的機(jī)構(gòu)人均門(mén)診服務(wù)利用次數(shù)分別為0.55人次和0.76人次，政府舉辦的低于非政府舉辦的(P=0.01)(表4)。

表4 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)居民年人均門(mén)診服務(wù)利用情況(人次)

2.3 收入情況

2.3.1 業(yè)務(wù)收入

從不同舉辦主體來(lái)看，在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的年業(yè)務(wù)收入(224.29萬(wàn)元)比非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(137萬(wàn)元)高(P<0.001)；非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的年業(yè)務(wù)收入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.172)。從不同醫(yī)保納入情況來(lái)看，政府舉辦的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年業(yè)務(wù)收入高于非政府舉辦的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(P=0.0486)，但政府與非政府舉辦的非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年業(yè)務(wù)收入的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)(表5)。

表5 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年業(yè)務(wù)收入(萬(wàn)元)

2.3.2 醫(yī)保收入

2009年，政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保總收入占業(yè)務(wù)收入的比例分別為34.63%和41.89%，政府舉辦的低于非政府舉辦的(P=0.0418)；但政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保總收入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.7482)(表6)。

表6 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保收入情況

2.4 就診費(fèi)用

無(wú)論是醫(yī)保定點(diǎn)還是非定點(diǎn)，政府與非政府舉辦機(jī)構(gòu)的次均門(mén)診費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，在政府舉辦的中心中，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)用高于非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(P=0.0245)；非政府舉辦的中心中，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)用之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0732)(表7)。

表7 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門(mén)診費(fèi)用(元)

3 討論

3.1 政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保定點(diǎn)比例均較高，但都存在醫(yī)保補(bǔ)償未及時(shí)啟動(dòng)的現(xiàn)象

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最好由政府舉辦[2]，這既是政府履行職能的需要，也是符合衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)在規(guī)律的必然選擇。結(jié)果顯示，2009年全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占77%， 2008年為75.6%，兩者相差不大，表明舉辦主體構(gòu)成穩(wěn)定，政府主導(dǎo)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的格局已基本形成，各地在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的前提下，工作比較務(wù)實(shí)，能充分利用社會(huì)資源來(lái)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。[3]

然而將結(jié)構(gòu)適宜、功能合理和經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，是建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要[4]，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的必然選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，政府和非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保定點(diǎn)比例均達(dá)到95%左右，提示我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)保銜接情況良好。但是分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是政府舉辦還是非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均存在納入醫(yī)保定點(diǎn)后未及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)保補(bǔ)償業(yè)務(wù)的現(xiàn)象，醫(yī)?；I資對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償作用未得到及時(shí)有效發(fā)揮，其中在非政府舉辦的機(jī)構(gòu)中此現(xiàn)象更為突出，據(jù)調(diào)查主要是刷卡及醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)等問(wèn)題未及時(shí)解決[1]，其原因除了部分機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不到位之外，主要是啟動(dòng)醫(yī)保補(bǔ)償業(yè)務(wù)需相應(yīng)的資金支持，而非政府舉辦的機(jī)構(gòu)自身經(jīng)濟(jì)能力有限，政府對(duì)其補(bǔ)償政策也未能及時(shí)落實(shí)，非政府舉辦的機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)壓力較大。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診服務(wù)效率比較

衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，可以用綜合指標(biāo)，即投入/產(chǎn)出，此外還可用一些指標(biāo)側(cè)面反映服務(wù)效率的高低，如醫(yī)生日均工作量、日均門(mén)診量、轄區(qū)居民人均門(mén)診利用量等。[5]本研究主要用醫(yī)生日均門(mén)診服務(wù)數(shù)量和轄區(qū)居民人均門(mén)診利用量來(lái)分別反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診服務(wù)提供效率和利用效率。

3.2.1 政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診服務(wù)提供效率高于非政府舉辦

有調(diào)查表明，每全時(shí)醫(yī)生最大日工作負(fù)荷日門(mén)診量應(yīng)為16～18人次。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論政府還是非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生的日均門(mén)診服務(wù)提供量均低于此范圍最小值。分析原因[6]，主要是：(1)機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)低，結(jié)構(gòu)不合理，存在一定的人員閑置現(xiàn)象；(2)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)管理水平低下，未建立有效的管理運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，衛(wèi)生人員工作積極性不高。除此之外，還與機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備缺乏，病人流向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等原因有關(guān)。但總的來(lái)說(shuō)，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診服務(wù)提供效率要高于非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，說(shuō)明政府舉辦的機(jī)構(gòu)在政策與資金支持下，服務(wù)開(kāi)展較好，更能得到居民的認(rèn)可。[7]

3.2.2 醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)利用水平較高

有研究表明，醫(yī)保政策的宣傳力度、導(dǎo)向作用和被認(rèn)可程度對(duì)居民擇醫(yī)行為有重要影響。[8]本研究結(jié)果顯示，醫(yī)保定點(diǎn)中心在服務(wù)人次數(shù)和人均門(mén)診服務(wù)利用次數(shù)方面均高于非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，這說(shuō)明符合醫(yī)保納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員、設(shè)備等條件具備一定優(yōu)勢(shì)，更能吸引患者前來(lái)就診。同時(shí)，也表明醫(yī)保政策已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展發(fā)揮了積極作用：首先，政府提倡的將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，并對(duì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者的報(bào)銷(xiāo)實(shí)行一定的政策傾斜收效明顯，引導(dǎo)了患者向社區(qū)分流，增加了社區(qū)機(jī)構(gòu)的病人數(shù)量[9]；其次，醫(yī)保資金作為補(bǔ)償機(jī)制的重要方面，可推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改善就醫(yī)環(huán)境、更新醫(yī)療設(shè)備，引進(jìn)優(yōu)秀人才、提高醫(yī)療水平，從而提高居民的滿(mǎn)意度。

3.2.3 納入醫(yī)保定點(diǎn)對(duì)政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診服務(wù)效率的影響更顯著

結(jié)果顯示，非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府舉辦的門(mén)診服務(wù)提供效率與非政府舉辦的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，政府舉辦的門(mén)診服務(wù)提供效率卻高于非政府舉辦的。其原因可能主要是：(1)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥品零差率、雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)政策實(shí)施情況較好，而政府舉辦的機(jī)構(gòu)由政府直接監(jiān)管，更有利于配套政策的實(shí)施；(2)政府舉辦的機(jī)構(gòu)財(cái)政支持大，醫(yī)保政策優(yōu)惠幅度高，更能引導(dǎo)醫(yī)?；颊咔皝?lái)就診；(3)納入醫(yī)保定點(diǎn)的政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在機(jī)構(gòu)管理與運(yùn)行方面做了較多探索，比非政府舉辦的管理機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制更加完善，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性相對(duì)較高。

3.3 醫(yī)保政策已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)收入產(chǎn)生一定影響，但醫(yī)保籌資水平仍有待提高

在業(yè)務(wù)收入方面，醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要高于非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，說(shuō)明納入醫(yī)保定點(diǎn)是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)收入的一個(gè)重要因素。究其原因，這些收入情況主要與門(mén)診服務(wù)人次數(shù)有關(guān)，服務(wù)量的提高可直接導(dǎo)致收入的增加。由上述討論可知，醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人次數(shù)要高于非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可見(jiàn)醫(yī)保政策作為有效的籌資方式，可促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康持續(xù)發(fā)展。

但是，政府與非政府舉辦的中心醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入的比例均不高，其中政府舉辦的比例更低，兩者的結(jié)合只是低水平的結(jié)合，其原因可能是：(1)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)后，未能及時(shí)有效地落實(shí)城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶持政策，未能把“符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍”[10]，在一定程度上限制了醫(yī)保患者的就診；(2)醫(yī)保覆蓋率不夠高，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的醫(yī)?；颊弑壤?。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償穩(wěn)定可靠，對(duì)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制起重要作用，隨著衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償越來(lái)越重要，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要組成部分[11]，所以必須提高政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；I資水平，加大醫(yī)?；I資對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償力度。

3.4 醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均門(mén)診費(fèi)用高于非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人員平均門(mén)診費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均門(mén)診費(fèi)用卻高于非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。分析原因，可能是：(1)門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌以后，居民醫(yī)療服務(wù)需求得以釋放；(2)由于門(mén)診費(fèi)用面廣量大，門(mén)診醫(yī)療合理檢查、合理治療、合理用藥很難有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象。[12]因此，在發(fā)揮醫(yī)保政策作用的同時(shí)，要加強(qiáng)制度建設(shè)，注意監(jiān)控醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療行為。

4 政策建議

2009年，全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市醫(yī)保政策和調(diào)控機(jī)制已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮了積極作用，但制度建設(shè)仍有提升空間；政府舉辦具有一定優(yōu)勢(shì)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用，并給予非政府舉辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)的財(cái)政和政策支撐。

4.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)的同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)非政府舉辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)

政府和社會(huì)力量共同承擔(dān)著推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的責(zé)任，所以政府與非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)中地位平等，需給予同等的政策支撐，扶持和指導(dǎo)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

4.2 積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)保銜接，并促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)尤其是非政府舉辦機(jī)構(gòu)及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)保補(bǔ)償

政府要進(jìn)行合理規(guī)劃和政策保障，加大對(duì)非醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持力度，使其符合醫(yī)保納入標(biāo)準(zhǔn)，積極推進(jìn)與醫(yī)保銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的支持作用。政府要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、刷卡信息化建設(shè)，并幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尤其是非政府舉辦的機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保配套設(shè)備的配置和補(bǔ)償手續(xù)，使醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)能及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)保補(bǔ)償業(yè)務(wù)，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的順利運(yùn)行。

4.3 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診服務(wù)效率

需對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尤其是非政府舉辦中心的管理人員進(jìn)行管理知識(shí)培訓(xùn)，精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，完善管理機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，使有限的醫(yī)療資源得到有效利用。要及時(shí)有效地落實(shí)醫(yī)保優(yōu)惠政策，引導(dǎo)患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流動(dòng)。

4.4 加大醫(yī)?；I資對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償力度

要及時(shí)有效地落實(shí)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶持政策，把符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍，并進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用，從而加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償力度，提高其補(bǔ)償在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入中的比重。

4.5 規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)和誘導(dǎo)需求問(wèn)題，不僅需要制定科學(xué)的支付和結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)供方和需方的有效引導(dǎo)和約束，更需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，保證門(mén)診統(tǒng)籌基金合理安全運(yùn)行。

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