數(shù)字化DSA與CTA技術(shù)在子宮動(dòng)脈造影中的應(yīng)用

劉海英 黃益 鄧煒 王麗 郭真真 陳漢威 李耀國 曹筱瑩 胡佩玲 麥儉婷

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療子宮肌瘤的有效方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。子宮動(dòng)脈栓塞的成功關(guān)鍵是清晰顯示子宮動(dòng)脈的開口，64排螺旋CT通過快速超薄層掃描及強(qiáng)大的后處理功能，能清楚顯示子宮動(dòng)脈解剖細(xì)節(jié)。本研究主要對(duì)子宮動(dòng)脈64排螺旋CT血管造影(CTA)表現(xiàn)進(jìn)行研究分析,為介入栓塞治療子宮肌瘤提供參考。

1 資料和方法

本組共收集35例在我院自愿接受子宮動(dòng)脈栓塞患者，均為已婚婦女，其中年齡34～57歲，平均42歲。26例有月經(jīng)過多、紊亂，經(jīng)期延長癥狀，其中繼發(fā)性貧血21例，腹部腫塊伴有腰腿脹痛11例。7例有尿頻、尿急、下腹墜脹等壓迫癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤無自覺癥狀6例。病史最長為10年,最短為3個(gè)月。本組所有患者術(shù)前都進(jìn)行婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能以及心電圖檢查等。全部患者術(shù)前實(shí)施宮頸涂片或診斷性刮宮檢查，以除外惡性腫瘤導(dǎo)致的出血。術(shù)前均進(jìn)行了64排CT檢查。

掃描范圍為髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為螺距35.0，管電壓120 kV，管電流350mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4s，掃描時(shí)間6～9s，有效層厚0.5mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)右前臂靜脈注射碘海醇(370mg/ml)70～80ml，流率為4.5～5.0ml/s，以相同流率注射生理鹽水20ml，使用surestart自動(dòng)追蹤技術(shù)，延遲時(shí)間10s，以右側(cè)髂總動(dòng)脈為測定區(qū)，設(shè)定閾值為170 HU，對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行有效層厚0.5mm，間隔0.3mm重組。將容積數(shù)據(jù)傳輸至StartVitrea2后處理工作站進(jìn)行圖像后處理，應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)、血管探針技術(shù)(VP)、多層面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）以及原始薄層圖像對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行分析（如圖①-圖⑤）。

2 結(jié)果

2.1 本駔35例患者中，全部為肌壁間肌瘤，單發(fā)22例，多發(fā)13例。肌瘤直徑1.9～9.6cm。

2.2 子宮動(dòng)脈的顯示情況：35例患者共70支子宮動(dòng)脈，70支(100%)均可清楚顯示其開口、發(fā)出角度、走行、粗細(xì)及主要分支。其中7例左右子宮動(dòng)脈起源不對(duì)稱。33例雙側(cè)子宮動(dòng)脈粗細(xì)不對(duì)稱(94%)。55支子宮動(dòng)脈增粗(80%)，且粗細(xì)不均，以中段增粗為主，與子宮肌瘤大小相關(guān)。DSA正位顯示開口28例(81%)，參照CTA旋轉(zhuǎn)23°～36°后均顯示動(dòng)脈全程，綜合所見結(jié)果與CTA類似，但對(duì)動(dòng)脈小分支及弓狀動(dòng)脈顯示率明顯提高。子宮動(dòng)脈的起源及角度見表1及表2。

表1 子宮動(dòng)脈開中情況分析 [n（%）]

表2 子宮動(dòng)脈的走行角度[n（%）]

2.3 子宮肌瘤供血血管顯示。

35例均可顯示子宮肌瘤供血血管，19例為雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，占54%，其中15例以一側(cè)供血為主，占79%，4例雙側(cè)供血較為均衡，占21%，16例為單側(cè)子宮動(dòng)脈供血，占46%，其中5例患者為子宮動(dòng)脈單一分支供血，占14%，均為單發(fā)較小子宮肌瘤，最大徑為4.9cm，13例可見血管受推壓移位及包繞現(xiàn)象，占37%，5例可顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈于子宮肌瘤內(nèi)形成網(wǎng)狀吻合，占14%。DSA上有5例（14%）顯示腫瘤血管起源及走行不滿意，但有一例顯示了CTA上未能顯示的對(duì)側(cè)小分支供血。

3 討論

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療癥狀性子宮肌瘤的一項(xiàng)新的介入技術(shù)。自從1995年法國Ravina等[1]首先報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Uterine artery emboliztion -UAE)治療子宮肌瘤以后,這項(xiàng)技術(shù)就得到全面迅速的發(fā)展，現(xiàn)已成為研究的熱點(diǎn)之一。UAE創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易于患者接受，但栓塞前必須熟悉子宮動(dòng)脈的造影解剖，才能提高治療的成功率，減少和避免并發(fā)癥，降低醫(yī)患輻射劑量[2]。

圖1～圖6 為同上病例，行了64排CT檢查處理后再在DSA下行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

子宮動(dòng)脈開口比較復(fù)雜，有多種類型，有時(shí)還較為隱蔽。由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的子宮動(dòng)脈長而彎曲，有上中下三個(gè)分支，中支主要供應(yīng)子宮體，是子宮肌瘤和肌腺瘤主要供血?jiǎng)用}，下支主要供應(yīng)會(huì)陰部，上支走向輸卵管及卵巢，這一分支如果被栓塞,有可能會(huì)影響輸尿管及卵巢功能。因此，在行髂內(nèi)動(dòng)脈DSA造影時(shí)選擇合適的角度顯得非常重要，在一般情況下，子宮動(dòng)脈在側(cè)旋25～30角時(shí)，部分病例的子宮動(dòng)脈開口可清楚地顯示，但由于子宮動(dòng)脈開口的復(fù)雜性，本組多為30°～60°。臨床在介入治療中為了尋找子宮動(dòng)脈開口的最佳顯示角度，往往需要在髂外動(dòng)脈重復(fù)多次造影，并多次嘗試性超選擇插管，依次造影證實(shí)，既增加了輻射劑量和造影劑用量，又易導(dǎo)致血管損傷，尤其在子宮大出血、子宮動(dòng)脈生理性缺血收縮時(shí)，更增加了子宮動(dòng)脈超選插管的困難，甚至往往由于無法超選擇插管到子宮動(dòng)脈而無奈地栓塞整個(gè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干，增加了栓塞的并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。

本研究顯示，子宮動(dòng)脈以起源于臀下陰部干為主，其次為臍動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈主干，與單鴻等[3]報(bào)道略有出入，且雙側(cè)子宮動(dòng)脈起源血管常不對(duì)稱。發(fā)出角度以銳角為主，但不同患者間以及同一患者左右子宮動(dòng)脈間差異明顯。由于子宮動(dòng)脈插管必須快速、準(zhǔn)確，反復(fù)在開口處試驗(yàn)性插管，易引起子宮動(dòng)脈痙攣，降低插管成功率，因此正確辯認(rèn)子宮動(dòng)脈的起源、角度對(duì)超選擇介入栓塞有重要意義。

常規(guī)DSA圖像上子宮動(dòng)脈常與髂內(nèi)動(dòng)脈及前后分支血管重疊，難以分辯，傾斜球管或使用旋轉(zhuǎn)DSA后有所改善，但子宮動(dòng)脈起源血管及發(fā)出角度顯示率仍欠佳[4]。而本研究應(yīng)用64層螺旋CT各向同性、快速掃描及超薄層厚的優(yōu)勢和多種后處理功能顯示子宮動(dòng)脈，可以任意旋轉(zhuǎn)角度、調(diào)節(jié)顯示層厚，清晰顯示子宮動(dòng)脈的起源與走行，并可視需要添加或去除骨盆背景。本組病例子宮動(dòng)脈起始部與起源血管大于60°者，以路徑圖結(jié)合CTA影像，微導(dǎo)管均較容易進(jìn)入目標(biāo)血管。

子宮肌瘤血供豐富，雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血多見，常以一側(cè)供血優(yōu)勢為主，在本組病例中為79%。在常規(guī)DSA中，由于腫瘤血管相互重疊及周圍血管受推壓移位，常不易準(zhǔn)確比較雙側(cè)子宮動(dòng)脈粗細(xì)及判斷肌瘤供血血管發(fā)出部位。而CTA結(jié)合多種后處理成像技術(shù)，不但可以同時(shí)顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，而且可以精確劃線測量子宮動(dòng)脈直徑，并清楚顯示腫瘤血管的起源、走行、粗細(xì)、分支，可以準(zhǔn)確判斷子宮動(dòng)脈的供血優(yōu)勢，術(shù)前可引導(dǎo)超選擇插管分支血管栓塞,減少術(shù)后并發(fā)癥[5]有重要指導(dǎo)意義。

[1]Rivina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al, Arterial embolization, to treatment uterine myomata[J].lancet,1995,346:671-672.

[2]李廣琪,王執(zhí)民,張洪新,等.子宮肌瘤的血管影像學(xué)表現(xiàn)及多中心觀察子宮動(dòng)脈栓塞治療近期療效[J],介入放射學(xué)雜志,2010,（19）11:865.

[3]單鴻,姜在波,馬壯.臨床血管解剖學(xué)-介入放射學(xué)圖譜[M].廣州:世界圖書出版社,2001:286.

[4]申煒,潘少詠,梁惠明,等.分析子宮動(dòng)脈起源及開口情況對(duì)栓塞治療子宮肌瘤的意義[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(4):518.

[5]黃益,武興杰,鄧軍,等.選擇經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈分支栓塞治療子宮肌瘤[J].山東醫(yī)藥,2005,45(23):16-17.