使用電解脫彈簧圈經(jīng)皮封堵冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的護(hù)理

袁億里 毛燕君 張崢 胡亞琴 朱康玲

冠狀動(dòng)脈瘺系指冠狀動(dòng)脈主干及其分支與右側(cè)心腔、冠狀靜脈、肺動(dòng)脈干及左側(cè)心腔異常通道，屬于較罕見的一種先天性血管畸形[1]。絕大多數(shù)患者可無任何臨床癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心前區(qū)連續(xù)性雜音。20歲以后80%的患者出現(xiàn)乏力，呼吸困難，胸痛及充血性心力衰竭[2]。近年來由于選擇性冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，這種血管畸形越來越多地被發(fā)現(xiàn)，以往均采用外科手術(shù)治療，效果肯定，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。采用電解脫鉑金彈簧圈栓塞術(shù)治療治療冠狀動(dòng)脈瘺具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于臨床。2007年1月～2010年4月間我院利用電解脫鉑金彈簧圈技術(shù)對(duì)7例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者進(jìn)行栓塞，收到良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者7例，其中男性3例，女性4例，年齡34～74歲（平均年齡50.7）1例無臨床癥狀，因自幼發(fā)現(xiàn)心前區(qū)3～4肋間連續(xù)性雜音就診，其余6例患者因心肌缺血癥狀而就診。心電圖檢查1例正常，6例為心肌缺血的表現(xiàn)。7例均行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為先天性單純性冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺均未合并其他先天性畸形。全部采用電解脫鉑金彈簧圈栓塞術(shù)。

1.2 介入治療方法

1.2.1 選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查

常規(guī)左前斜位45°，右前斜位30°行左右冠狀動(dòng)脈造影，觀察冠狀動(dòng)脈血管的解剖結(jié)構(gòu)，冠狀動(dòng)脈瘺的起源，走行及引流部位，有無冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤形成，冠狀動(dòng)脈瘺口上有無供應(yīng)正常心肌的冠狀動(dòng)脈分支；瘺口的部位，大小及注入心腔的血管。7例冠狀動(dòng)脈瘺患者中由左前降支冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺3例，左旋支冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例，右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例。

表1 冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺直徑及所用彈簧圈的規(guī)格

1.2.2 冠狀動(dòng)脈瘺栓堵術(shù)

造影確診后將導(dǎo)引導(dǎo)管放置在冠狀動(dòng)脈開口處，經(jīng)此導(dǎo)管送入0.014" 190cm導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管至瘺口遠(yuǎn)端，退出微導(dǎo)絲，置入電解脫彈簧圈于瘺口內(nèi)，電解脫鉑金彈簧圈的顯著特點(diǎn)是在未電解之前可隨意進(jìn)出微導(dǎo)管，為安全可控性彈簧圈。造影精確定位后以1～10V直流電熔斷彈簧圈。10分鐘后重復(fù)造影。確定瘺口閉塞或瘺道血流明顯減少，如仍有殘余瘺，則考慮置入多個(gè)彈簧圈。最終堵塞異常分流。本組病人使用的均為EV3公司電解脫鉑金彈簧圈（見表1）。

1.3 結(jié)果

7例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)中6例患者術(shù)后10～15分鐘冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，瘺口完全堵塞，術(shù)中心電監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及缺血性ST-T改變。6例栓塞成功的患者隨訪3～24個(gè)月，無一例死亡及并發(fā)癥。1例患者因冠狀動(dòng)脈瘺瘺道血管迂曲嚴(yán)重，導(dǎo)管到位困難，放棄介入手術(shù)，行外科手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 疾病的突然性使病人容易產(chǎn)生恐懼，焦慮等心理，護(hù)士對(duì)病人的心理變化予充分的理解，尊重關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓病人對(duì)疾病的發(fā)展過程及生活質(zhì)量均有所了解，穩(wěn)定病人情緒，緩解其心理壓力，積極配合治療。

2.1.2 安全護(hù)理

2.1.3 生命體征 檢查股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況

2.1.4 物品準(zhǔn)備 心導(dǎo)管造影手術(shù)包、電池、解脫器、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車都處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 生命體征 嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律、血壓的變化。觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難，警惕心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 電解脫彈簧圈護(hù)理

2.3.1 保證解脫器電源充足，正確連接電源發(fā)生器陽極與電解脫彈簧圈輸送導(dǎo)絲尾端相接啟動(dòng)電源，開始解脫，當(dāng)彈簧圈解脫后，電源器蜂嗚響起顯示彈簧圈已解脫。

2.3.2 術(shù)中患者出現(xiàn)面色潮紅、惡心、嘔吐、呼吸困難、寒戰(zhàn)等癥狀.應(yīng)考慮發(fā)生過敏反應(yīng)，及時(shí)停用造影劑并給予抗過敏治療。

2.3.3 由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激及患者精神緊張等，易發(fā)生血管痙攣，處于高凝狀態(tài)及未達(dá)到肝素的患者易發(fā)生血栓形成或栓子脫落。因此，術(shù)中護(hù)士應(yīng)定時(shí)觸摸患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3.4 建立靜脈通道，保持液體滴入順利，避免各種導(dǎo)管扭曲、脫落。雙手自然放置于床邊，用支架承托患者兩側(cè)手臂，告知患者術(shù)中制動(dòng)的重要性，預(yù)防墜床發(fā)生。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 心律失常 主要由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激或損傷心內(nèi)膜形成。護(hù)士在監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意觀察患者的心律及心率，心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生，并將抗心律失常的急救藥品及器械備好。

2.4.2 彈簧圈脫位、異位栓塞 多由于選擇彈簧圈大小不合適而造成，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告出現(xiàn)不可逆的肺動(dòng)脈栓塞，觀察患者有無血壓、心率的變化，活動(dòng)后氣短，心前區(qū)或胸部疼痛，紫紺，發(fā)熱，暈厥，咳嗽，咯血等癥狀。心電圖的動(dòng)態(tài)變化及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查，及時(shí)檢查及時(shí)處理。

2.4.3 冠狀動(dòng)脈痙攣 主要因?qū)Ыz、導(dǎo)管刺激所致，年輕患者多見，患者自覺癥狀與不穩(wěn)定心絞痛相似，發(fā)生后應(yīng)安慰患者通知醫(yī)生，遵照醫(yī)囑應(yīng)用硝酸酯類藥物解除痙攣。

2.4.4 心包積液 主要因術(shù)中操作不當(dāng)損傷血管所致，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、神志、脈搏，面色及患者的主訴。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 一般護(hù)理 術(shù)后平臥位，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及心律失常的發(fā)生并詳細(xì)記錄。進(jìn)半流質(zhì)飲食，多飲水促進(jìn)造影劑的排泄。保證病室安靜，防止患者情緒激動(dòng)，影響睡眠。

2.5.2 穿刺部位的護(hù)理與觀察 病人絕對(duì)臥床休息，護(hù)士應(yīng)在4～6小時(shí)內(nèi)每0.5小時(shí)巡視一次，觀察局部傷口有無出血及滲血，血腫，血壓，面色，口唇及神志的變化。對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙下肢的皮溫，皮色。

2.5.3 疼痛的護(hù)理 由于介入術(shù)后平臥位時(shí)間較長(zhǎng)，穿刺的下肢制動(dòng)限制活動(dòng)?；颊咦允鋈硭嵬?，腰背部疼痛，易造成患者煩躁不安，情緒易激動(dòng)。故在術(shù)后囑患者翻身60°或向健側(cè)翻身20°～30°，交替更換體位，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，健側(cè)下肢自由屈伸，隨時(shí)按摩受壓部位，減少患者的痛苦，也可將雙手伸入患者的肩，背，腰，臀下，用雙手的大，小魚際，對(duì)受壓部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨Α?/p>

2.6 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 血栓形成 冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者術(shù)后常規(guī)給予小劑量阿司匹林腸溶片口服，不需要靜脈使用肝素稀釋液。術(shù)后觀察局部切口處的出血、滲血情況，有無血腫形成，囑患者穿刺下肢做必要的活動(dòng)及鍛煉，觀察患者下肢的皮溫、皮色及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。

2.6.2 感染性心內(nèi)膜炎 多由心內(nèi)膜損傷所致，術(shù)后觀察有無高熱、寒顫、呼吸急促等癥狀，患者有無頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛，突發(fā)心力衰竭也較多見，但要區(qū)別術(shù)后長(zhǎng)期臥床的周身疼痛[3]。

2.6.3 用藥的觀察及護(hù)理 患者術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)后注意觀察：（1）有無出血傾向，如：患者的意識(shí)變化，大小便顏色，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)和淤斑等.進(jìn)行護(hù)理操作中可能造成創(chuàng)傷的操作，護(hù)士要?jiǎng)幼鬏p柔，避免損傷.各種穿刺或靜脈注射后局部壓迫止血時(shí)間大于5分鐘。（2）常規(guī)術(shù)后應(yīng)用抗炎藥物，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，防止發(fā)生霉菌感染現(xiàn)象。

3 討論

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是一種臨床上較少見的先天性血管畸形，是冠狀動(dòng)脈主干及其分支與右側(cè)心腔、冠狀靜脈（或冠狀靜脈竇）、肺動(dòng)脈干及左側(cè)心腔異常溝通的畸形[4]。冠狀動(dòng)脈造影是確診的主要方法。冠狀動(dòng)脈瘺可造成心腔容量負(fù)荷增加，心腔擴(kuò)大，有效冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流量減少，心肌出現(xiàn)缺血改變，重則引發(fā)心絞痛，故一旦確診，均應(yīng)積極治療，以預(yù)防猝死，心肌梗死等并發(fā)癥。以往外科手術(shù)是唯一治療方法，但需要開胸，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來極大痛苦。經(jīng)導(dǎo)管介入治療冠狀動(dòng)脈瘺具有良好的臨床療效及安全性。手術(shù)中護(hù)士必須給與持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，觀察心電動(dòng)態(tài)變化，觀察心肌供血情況，維持血壓在13.3～17.3/8～10.5Kpa,心率60～80次/min。靜脈輸液，各種管道，在位且通暢，解脫器，急救物品都處于備用狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)都給予患者心理上的安慰和支持，舒緩患者心理壓力。

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