血管介入栓塞術(shù)在婦科良性富血管疾病中的應(yīng)用及生命質(zhì)量評價

王成德 王愛 張凱凱

近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的巨大轉(zhuǎn)變，介入在治療婦科血管性疾病中發(fā)揮著非常重要的作用，特別是在婦科良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后大出血等方面尤為突出。它在保全子宮和卵巢的正常生理功能以及挽救患者的生命等方面發(fā)揮著重要作用。它既避免了激素療法的副作用及停藥后的復(fù)發(fā)，又避免了器官的丟失及子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如輸尿管損傷、盆腔粘連、腸粘連等。特別是對于女性的精神心理需求，提高患者的生命質(zhì)量更為重要。我院自1996年1月～2000年12月完成并隨訪108例，取得良好療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1996年1 月～2010年12月，108例患者中子宮肌瘤、子宮腺肌病共102例（子宮肌瘤55例、子宮腺肌病37例、子宮肌瘤合并子宮腺肌病15例、子宮肌瘤并懷孕2個月1例），產(chǎn)后大出血6例。子宮肌瘤、子宮腺肌病的患者均經(jīng)B超或MRI等檢查明確診斷。年齡29～55歲，平均42歲。均為已婚，已育101例，未育7例，病程1～8年。102例患者均曾用各種中、西藥物治療，療效欠佳且不愿接受手術(shù)治療。主要臨床癥狀包括：經(jīng)血過多102例，經(jīng)期延長或經(jīng)期紊亂103例，痛經(jīng)或盆腔墜痛96例，尿頻78例。96例伴有貧血，其中重度45例，中度32例，輕度19例。子宮腺肌病37例中，局灶性子宮腺肌病27例和彌慢性病灶10例。所有患者均行心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能及宮頸刮片檢查。產(chǎn)后大出血6例中，前置胎盤3例，胎盤早剝2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血管破裂1例。出血量均大于1500ML，且均處于休克狀態(tài)。

1.2 處理方法 子宮肌瘤、子宮腺肌病患者月經(jīng)干凈后3～14天接收雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，產(chǎn)后大出血患者立即實施栓塞術(shù)。方法如下：在血管數(shù)字減影造影劑（DSA）的引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)局麻下穿刺右股動脈，導(dǎo)管或微導(dǎo)管（同側(cè)可行成袢技術(shù)）分別至雙側(cè)子宮動脈造影證實為病變供血動脈或出血動脈后，進行栓塞。栓塞后重復(fù)造影觀察，確認無殘留病變血管后拔管，結(jié)束手術(shù)。在栓塞過程中應(yīng)盡量避免栓塞卵巢支和陰部動脈。

1.3 栓塞劑的配比 子宮肌瘤患者采用丙烯酸微球或PVA顆粒，微粒直徑350～550um，與超液化碘油10ml和平陽霉素8mg～16mg、利多卡因100mg相混合；子宮腺肌病患者丙烯酸微球，微粒直徑350～550um，與非離子造影劑和利多卡因100mg相混合，然后用明膠海綿栓塞主干；產(chǎn)后大出血和殘段出血患者單用明膠海綿顆粒+慶大霉素16萬U混合后進行栓塞。

1.4 栓塞劑注入方法 均在DSA影像監(jiān)視下超選擇性子宮動脈插管后緩慢超低壓、間歇性經(jīng)導(dǎo)管注入。超低壓：栓塞劑流出導(dǎo)管頭端時呈點滴狀，依靠子宮動脈內(nèi)少量血流帶入肌瘤內(nèi)。若栓塞劑推注壓力大過周邊器官的側(cè)支毛細血管網(wǎng)壓力，則栓塞劑發(fā)生非靶器官的順行誤栓。間歇性：前端栓塞劑排空后，后續(xù)栓塞劑才能通過。否則會發(fā)生逆行性誤栓。栓塞術(shù)后DSA造影顯示：供血肌瘤的子宮動脈小分支呈截斷樣閉塞，而子宮動脈主干保持通暢形成所謂的“修剪樹枝狀”或“鑄型”。

圖1 多發(fā)子宮肌瘤，左側(cè)子宮動脈增粗迂曲，分支增多，病灶染色明顯伴孕囊染色

圖2 栓塞后異常血管網(wǎng)消失，子宮動脈呈“鑄型”

圖3 右側(cè)子宮的動脈增粗扭曲，管徑不規(guī)則

圖4 栓塞后異常血管網(wǎng)基本消失，孕囊完整呈圓形

1.5 術(shù)后處理 穿刺側(cè)下肢制動8h。注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成，足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度等。術(shù)后抗感染治療3～7天，并對癥治療腹部疼痛及發(fā)熱等相應(yīng)并發(fā)癥。對于疼痛明顯著使用一次性自控鎮(zhèn)痛泵。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

108 例患者全部行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，技術(shù)成功率達到100%。術(shù)后隨訪3～12個月，子宮肌瘤55例中術(shù)后3個月超聲復(fù)查肌瘤平均縮小42%，12個月復(fù)查肌瘤平均縮小65%。子宮腺肌病37例有例術(shù)后32例痛經(jīng)完全消失，4例明顯緩解，1例部分緩解，癥狀總緩解率為94-95%。尤其是因月經(jīng)過多導(dǎo)致失血性貧血患者，經(jīng)量均明顯減少，99例患者于術(shù)后1～4個月月經(jīng)周期完全恢復(fù)正常，1例多發(fā)子宮肌瘤并懷孕患者于術(shù)后第2天行刮宮術(shù)(見圖)。于隨訪期間，3例出現(xiàn)閉經(jīng)。在介入治療后6～12個月行婦科檢查，發(fā)現(xiàn)子宮較術(shù)前明顯變軟、體積逐漸縮小，部分可接近正常大小。彩超檢查可見子宮及病灶的體積有不同程度的縮小。產(chǎn)后大出血5例術(shù)后均出血停止，1例3天后下陰出血，改用大顆粒PVA再次栓塞后出血停止。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 栓塞術(shù)后綜合征 108例患者中，85例出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛，其中1例不規(guī)則腹痛加劇明顯，給予靜脈鎮(zhèn)痛處理一周內(nèi)好轉(zhuǎn)：55例術(shù)后短期發(fā)熱，最高體溫達390C，3d后熱退。3例出現(xiàn)腰痛。

2.2.2 陰道流出物 55例出現(xiàn)陰道流出淡紅色液體，3～5d恢復(fù)正常。

2.2.3 雌激素水平 70例月經(jīng)出現(xiàn)異常，以短期內(nèi)月經(jīng)周期不規(guī)律為主，3例出現(xiàn)停經(jīng)至今未見恢復(fù)。治療前后激素水平見表1。

2.2.4 性功能變化 無患者表述性功能或生活質(zhì)量改變。

2.2.5 復(fù)發(fā)情況 本組病例除一例產(chǎn)后大出血患者再出血外未見復(fù)發(fā)患者。

表1 治療前后激素水平變化

3 討論

介入栓塞術(shù)在治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后大出血方面已得到公認。

3.1 介入治療栓塞劑的選擇

介入栓塞可選擇的栓塞劑非常多。我們在產(chǎn)后大出血患者中選用明膠海綿進行栓塞。明膠海綿作為栓塞劑具有止血迅速快，可塑性強等優(yōu)點，注入機體內(nèi)能在短時間內(nèi)被自動吸收，不影響機體的正常功能的特點。但有一例患者術(shù)后3天復(fù)發(fā)出血，考慮明膠海綿吸收所致，改用大顆粒PVA再次栓塞后出血停止。子宮肌瘤患者選用丙烯酸微球或PVA顆粒與超液化碘或PVA顆粒油10ml、平陽霉素8mg～16mg、利多卡因100mg相混合。丙烯酸微球或PVA顆粒為永久性栓塞劑，其顆粒精細、大小均勻，良好的組織相容性和生物降解特性，不易出現(xiàn)假栓現(xiàn)象。平陽霉素具有祛血管作用。利多卡因的麻醉緩慢釋放，使患者疼痛有所緩解。子宮腺肌病患者選用丙烯酸微球或PVA顆粒和利多卡因，然后用明膠海綿栓塞主干，完成子宮動脈的分級栓塞。

3.2 疼痛 因疼痛是患者個人的主觀感受，能顯著影響患者的情緒，且隨著情緒的波動，疼痛程度明顯起伏。因此，難以用客觀指標來衡量。迄今尚無一種行之有效的客觀疼痛評定方法。所以目前常用的疼痛評估法多采用患者描述的形式來評估。大多數(shù)疼痛專家認為：對于可預(yù)見的疼痛應(yīng)進行提前干預(yù)并能取得良好效果。國外文獻報道約有15%的患者出現(xiàn)典型的栓塞后綜合癥[1]。我們的方法是采用栓塞劑—麻醉藥系統(tǒng)，取得的很好的療效，但本組仍有85例不同程度的下腹部疼痛。其原因主要為：栓塞劑內(nèi)部吸收的利多卡因在栓塞后緩慢地向外釋放。對于自愿使用一次性自控鎮(zhèn)痛泵的患者術(shù)中連接自控鎮(zhèn)痛泵，特別是子宮腺肌病的病人因長期經(jīng)受疼痛的折磨對于疼痛更為敏感，也最適宜一次性自控鎮(zhèn)痛泵。

3.3 子宮動脈栓塞治療的機理及對卵巢功能的影響 子宮肌瘤和子宮腺肌病都是富血管的良性病變，且血供來源單一，基本上是由雙側(cè)子宮動脈供血。基于其血供特點使其適合于栓塞治療。同樣道理，在子宮動脈栓塞時必須作雙側(cè)子宮動脈栓塞，才能使之達到預(yù)期的治療效果[2-3]。子宮動脈栓塞后病變因缺血、缺氧發(fā)生壞死，使病灶縮小甚至消失。另外子宮縮小可使子宮收縮的刺激性物質(zhì)如前列腺素等減少，從而使痛經(jīng)癥狀消失或改善，同時子宮體積及宮腔面積縮小也有效的減少了月經(jīng)量。陳景林[4]等于2006年對159例具有癥狀的子宮腺肌病患者進行了平均50個月的隨訪跟蹤，治療痛經(jīng)的臨床有效率為82.4%，臨床無效率為17.6%。對卵巢功能的影響：如果栓塞劑通過并栓塞子宮動脈卵巢支，將有可能影響卵巢正常的分泌功能，嚴重的將會導(dǎo)致卵巢功能衰竭[5]。但國內(nèi)文獻報道[6]即使栓塞了卵巢分支，對其功能并非摧毀性的，且子宮動脈栓塞后性激素水平無明顯變化。本組檢測顯示雌激素水平介入前后無明顯變化。我們采用超選擇微導(dǎo)管技術(shù)和超低壓間歇性栓塞法以保證療效，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中出現(xiàn)閉經(jīng)3例，考慮可能為栓塞劑誤進入卵巢支或年齡偏大有關(guān)。

3.4 心理需求 子宮動脈栓塞術(shù)對于女性的精神心理需求所具有的重要作用已受到廣泛重視。所以在治療婦科疾病的選擇方案中，應(yīng)綜合考慮患者的社會、家庭背景、文化程度、年齡及心理因素等。Carlson等統(tǒng)計，7%子宮切除患者出現(xiàn)性功能低下；另有研究顯示，子宮切除后15%～30%的患者出現(xiàn)性冷淡。而介入栓塞治療能保持患者正常子宮功能，使癥狀消除、不遺留手術(shù)瘢痕等因素，這些可使患者身心愉快，較好地恢復(fù)健康、理念的性心理。Spies等[7]所采用的子宮栓塞后的健康調(diào)查問卷中，從相關(guān)癥狀、性生活、生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康和健康變化等方面對279例子宮病變患者進行了隨機對照研究，全面調(diào)查患者的生命質(zhì)量，結(jié)果顯示子宮動脈栓塞術(shù)能明顯提高患者術(shù)后生命質(zhì)量。

本文表明子宮動脈栓塞是治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后大出血方面安全、有效。特別是保留了子宮和生育能力。子宮動脈栓塞一般不會造成盆腔的長期缺血及子宮供血障礙而影響子宮卵巢的功能，這對于維持患者的內(nèi)分泌功能及身心健康有著重要作用，更有利于患者恢復(fù)健康。它的推廣應(yīng)用為此類患者開辟了一條有效的治療途徑。

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