糖化血紅蛋白監(jiān)測對(duì)冠心病合并糖尿病患者血糖控制的影響

張曉霞，米樹華，池 喆，陳 青，戴文龍，李 菁

冠心病患者中糖尿病患病率很高，達(dá)52.9%［1］，合并糖尿病將使冠心病患者預(yù)后進(jìn)一步惡化，因而被列為極高?；颊?，血糖控制達(dá)標(biāo)是防止冠脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展、減少心血管事件的重要環(huán)節(jié)。鑒于患者常更關(guān)注冠心病的診治，影響這部分患者血糖控制的因素可能具有特殊性。本研究隨訪了冠心病合并糖尿病患者的血糖控制情況，以期初步了解上述問題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入選2008年1—6月在我院經(jīng)冠脈造影證實(shí)、年齡在18～80歲的北京市區(qū)的冠心病合并糖尿病患者。糖尿病診斷依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):(1)既往明確糖尿病病史。(2)2次以上空腹血糖 (FGB)≥7.0 mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT)餐后2 h血糖 (2 hPBG)≥11.1 mmol/L。

1.2 研究方法 記錄入選患者的基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、冠脈病變及血運(yùn)重建情況等。對(duì)所有入組患者通過電話完成調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:出院后運(yùn)動(dòng)及飲食控制情況、降糖藥物或胰島素使用情況、是否規(guī)律監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白 (HbA1c)，門診就診情況 (就診醫(yī)院級(jí)別、主要就診科室)。所有患者隨訪至2009年10月—2010年8月，隨訪結(jié)束時(shí)到我院或就近二級(jí)以上醫(yī)院完成HbA1c檢測。結(jié)合中國2型糖尿病防治指南及中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)，本研究中糖尿病控制達(dá)標(biāo)定義為:HbA1c水平:≤60歲＜6.5%，61～70歲＜7.0%，＞70歲＜7.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析相關(guān)因素，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 入選的406例患者中共320例完成隨訪，隨訪率78.8%，其中235例 (73.4%)行經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入 (PCI)治療，54例 (16.9%)行冠脈搭橋 (CABG)術(shù)。平均隨訪時(shí)間21.2個(gè)月 (16～25個(gè)月)。依據(jù)前述定義，153例(47.8%)患者血糖控制達(dá)標(biāo)。血糖控制達(dá)標(biāo)組及未達(dá)標(biāo)組的臨床特征見表1。

2.2 出院后診療狀況 320例患者中，158例 (49.4%)就診于三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院的心內(nèi)科;97例 (30.3%)就診于社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院的綜合內(nèi)科;37例 (11.6%)就診于三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院的內(nèi)分泌科。僅76例 (23.8%)患者規(guī)律監(jiān)測HbA1c。240例 (75.0%)患者能夠每周監(jiān)測 FGB，206例(64.4%)患者能夠較規(guī)律監(jiān)測餐后血糖。106例 (33.1%)患者使用胰島素治療。254例 (79.4%)患者能堅(jiān)持飲食控制，240例 (75.0%)患者能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)。198例(61.9%)患者了解血糖控制目標(biāo)值。

2.3 影響血糖控制達(dá)標(biāo)的因素 單因素分析顯示，規(guī)律監(jiān)測HbA1c、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、了解目標(biāo)值均是影響血糖控制的因素 (見表2)。Logistic回歸分析顯示，規(guī)律監(jiān)測HbA1c、了解目標(biāo)值是影響血糖控制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而定期檢測HbA1c具有最強(qiáng)預(yù)測作用 (OR=3.99，見表3)。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical status between two groups

表2 兩組患者出院后診療情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of diagnosis and treatment after discharge between two groups

表3 影響血糖控制的相關(guān)因素Table 3 Factors of the control of blood surgar

3 討論

合并糖尿病的冠心病患者預(yù)后較差，在有效的PCI治療后，合并糖尿病者更易再次發(fā)生冠脈病變，累計(jì)無事件生存率明顯下降［2－3］。良好控制血糖是這部分患者二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容之一，對(duì)于鈣化不顯著的冠脈病變，強(qiáng)化降糖治療能夠減少心血管事件［4］。

本研究結(jié)果顯示，合并冠心病的糖尿病患者血糖控制欠佳，HbA1c達(dá)標(biāo)率僅47.8%，這些患者中49.4%主要就診三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院的心內(nèi)科，30.3%主要就診社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院的綜合內(nèi)科，因此，心內(nèi)科醫(yī)生或全科醫(yī)生在加強(qiáng)這部分患者的血糖管理中承擔(dān)著重要責(zé)任。

研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測HbA1c能夠明顯改善血糖的控制。HbA1c能夠反映近3個(gè)月內(nèi)總的血糖水平，避免了單次血糖檢測影響因素多、患者難以堅(jiān)持等缺陷，作為空腹和餐后血糖的重要補(bǔ)充，能夠讓患者更清楚地了解自己的血糖控制狀況［5－6］。近來，其在糖尿病診斷、預(yù)后評(píng)估等方面的意義得到廣泛重視。HbA1c每增加1%，總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加21%，HbA1c＞9.0%時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為HbA1c6.5% ～7.0%者的2.21倍［7］。而HbA1c每下降1%，可使糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降14%，微血管病變下降37%［8］。對(duì)426例患者進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查顯示，HbA1c與冠脈斑塊面積百分比和平均隨訪664 d后斑塊面積百分比的增加呈正相關(guān)［9］。因此，在不引起低血糖的前提下，應(yīng)盡量使患者HbA1c達(dá)到理想范圍。

本研究分別有75.0%和64.4%患者能夠定期監(jiān)測空腹血糖和餐后血糖，但檢測周期多在1～2周。每3個(gè)月檢測HbA1c，有助于患者更好了解自身的血糖控制狀況。英國一項(xiàng)研究觀察了1 168例合并糖尿病的急性心肌梗死患者出院后血糖控制狀況，結(jié)果顯示，經(jīng)檢測HbA1c發(fā)現(xiàn)血糖控制欠佳或不良的患者 (占61%)更易于接受糖尿病管理的教育，對(duì)降糖治療依從性更好［8］。本研究也發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測HbA1c能夠明顯改善血糖的控制。但是目前，醫(yī)生和患者對(duì)于HbA1c的重要性認(rèn)識(shí)不充分，即使在發(fā)達(dá)國家，各家醫(yī)院HbA1c檢測比例差別也很大，從7%到81%［10］。本研究中，僅23.8%的患者規(guī)律檢測HbA1c。

本觀察還顯示，了解血糖控制目標(biāo)值對(duì)于改善血糖控制是有益的。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況包括年齡、病程、對(duì)藥物的反應(yīng)、是否有低血糖病史等為患者制定血糖控制目標(biāo)并明確告知患者。

盡管規(guī)律運(yùn)動(dòng)在Logistic回歸分析中不是獨(dú)立相關(guān)因素，但其對(duì)血糖控制的影響仍需引起我們高度重視。出于對(duì)PCI或CABG術(shù)后心臟功能和整個(gè)身體狀況的憂慮，患者可能不能正確認(rèn)識(shí)自身的運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)選擇何種程度或方式的運(yùn)動(dòng)存在疑惑。因此，醫(yī)生應(yīng)盡量幫助患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力，并向患者強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)作為基礎(chǔ)治療的重要性。這可能是改善冠心病患者血糖控制狀況的有效措施。

綜上所述，目前合并糖尿病的冠心病患者血糖控制狀況不容樂觀，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)宣教，使患者認(rèn)識(shí)血糖控制的重要性及血糖控制的目標(biāo)、幫助患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、定期檢測HbA1c均是改善這部分患者血糖控制狀況的有效措施。

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