腦出血治療后臨床及影像學(xué)變化二例分析

汪 健，彭 勃，席剛明

1 病例簡介

患者1，男，65歲，發(fā)生腦出血20余天，病情加重3 d。患者于20余天前無明顯誘因突發(fā)頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐，無肢體偏癱及肢體抽搐，無意識(shí)障礙，無大小便失禁。急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT檢查，示左額葉腦出血，大小6.5 cm×4.8 cm，出血量約42 ml，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)科保守治療，患者病情趨于穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)至我院前3 d，患者漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，伴言語障礙，吐詞不清，無明顯吞咽困難及飲水嗆咳。既往患者有慢性支氣管炎病史20余年，余無特殊病史。入住我院后查體:體溫 36.4℃，脈搏110次/min，呼吸 19次/min，血壓 139/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呈嗜睡狀，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔正常，伸舌稍右偏，頸軟，右肢體肌張力增高，四肢均可見活動(dòng)，右跖反射減弱，腦膜刺激征 (－)。入院時(shí)顱腦CT檢查示左額葉類圓形高密度影，大小3.8 cm×3.9 cm，血腫量約20 ml，周圍可見大片狀低密度水腫帶，占位效應(yīng)明顯，同側(cè)腦室額角受壓 (見圖1a)，同日顱腦MRI示左額葉團(tuán)塊狀短T1長T2異常信號區(qū)，范圍4.5 cm×4.6 cm，F(xiàn)LAIR及DWI均為高信號，病灶邊界呈環(huán)狀低信號影，灶周見大片不規(guī)則水腫區(qū)，左側(cè)腦室前角受壓推移，中線結(jié)構(gòu)向右移位 (見圖1b)。入院第2天行微創(chuàng)置軟管顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后第3天患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能與人溝通，可自行下床，復(fù)查MRI血腫完全吸收，遺留部分水腫(見圖1c)。

患者2，男，48歲，“突發(fā)左肢體無力1 h”急診入院。既往有高血壓病史4年，口服降壓藥物 (具體不詳)，家屬述患者血壓控制尚可。入院查體:體溫36℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓178/112 mm Hg，呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔正常，對光反射存在，左鼻唇溝稍淺，伸舌稍左偏，四肢肌張力不高，左肢體肌力0級，右肢體肌力5－，雙側(cè)腱反射對稱，左側(cè)病理征 (+)，腦膜刺激征 (－)。入院急查顱腦CT示右側(cè)基底核區(qū)腦出血，最大截面4.1 cm×3.3 cm，出血量約27 ml。住院第2天上午患者意識(shí)障礙程度加重，呈昏睡狀，查體不合作，復(fù)查顱腦CT示右側(cè)基底核區(qū)血腫范圍較前增大，密度增高，周圍見水腫帶，出血量約60 ml，同時(shí)右側(cè)丘腦見片狀高密度影，大小2.7 cm×1.5 cm，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向左移位，左側(cè)側(cè)腦室后角見高密度影充填，診斷為右基底核區(qū)出血及丘腦出血伴腦疝形成、腦室積血。立即行定向置軟管側(cè)腦室引流術(shù)及定向置軟管顱內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，引流管通暢。術(shù)后2 d復(fù)查顱腦CT示右基底核區(qū)血腫縮小，腦室內(nèi)積血減少。術(shù)后第21天復(fù)查顱腦CT示右側(cè)基底核區(qū)血腫范圍較前縮小，丘腦區(qū)出血基本吸收 (見圖2a)。期間雖一直積極行內(nèi)科治療，但患者意識(shí)未見明顯改善，言語不清，思維、定向及記憶力明顯下降，伴中度發(fā)熱，肢體癱瘓無好轉(zhuǎn)。術(shù)后第25天顱腦MRI檢查示右側(cè)額顳葉、丘腦見不規(guī)則短T1長T2信號區(qū)，大小2.4 cm×3.7 cm，灶周見大片水腫區(qū)，波及右側(cè)額顳葉，壓迫右側(cè)腦室及中腦，中線向左側(cè)移位，增強(qiáng)掃描示右額顳葉及基底核區(qū)病變呈環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，范圍8.7 cm×6.4 cm(見圖2b)。于住院后第32天再次行微創(chuàng)定向置軟管顱內(nèi)血腫清除術(shù)，靶點(diǎn)為右側(cè)顳葉病灶中心。術(shù)后即刻行顱腦CT檢查示右基底核區(qū)血腫范圍較前縮小，中線結(jié)構(gòu)較前回位 (見圖2c)。再次手術(shù)第2天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，對答基本切題，查體合作，無發(fā)熱，左肢體肌力恢復(fù)至2級，右肢體肌力5級。

2 討論

高血壓性腦出血是中老年人常見病之一，病死率和致殘率都很高。準(zhǔn)確診斷和恰當(dāng)治療，對提高患者的生存率和改善預(yù)后具有重要的意義。隨著顱腦MRI和CT檢查設(shè)備與軟件的發(fā)展，影像學(xué)診斷逐步成為臨床醫(yī)生施行救治方案的關(guān)鍵參考資料。CT和MRI在診斷腦出血方面有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢，準(zhǔn)確研讀腦出血患者同時(shí)期的MRI和CT影像，并進(jìn)行對比分析，是制定救治措施的關(guān)鍵。腦出血后血腫的病理演變過程為:紅細(xì)胞懸液——血液濃縮——血凝塊形成和收縮——紅細(xì)胞溶解——低蛋白血腫液。血腫內(nèi)血紅蛋白的演變過程為:氧合血紅蛋白 (HbO2)——脫氧血紅蛋白 (DHb)——高鐵血紅蛋白 (MHb)——含鐵血黃素 (H－S)，其中可出現(xiàn)互相重疊現(xiàn)象。腦出血的CT表現(xiàn)反映的是蛋白濃度的變化，與鐵含量無關(guān)［1］。CT分為急性期、恢復(fù)期和囊腔形成期。急性期表現(xiàn)為均勻高密度，恢復(fù)期高密度灶向心性縮小，囊腔形成期則表現(xiàn)為低密度。MRI上血腫信號卻是血紅蛋白內(nèi)鐵離子順磁性的外部表現(xiàn)，腦出血MRI影像受多種因素影響，很大程度上取決于所用磁場的強(qiáng)度，同時(shí)也受氫質(zhì)子密度與蛋白濃度變化、血腫大小、被損組織的氧分壓等因素影響［1－2］，從而形成了腦出血復(fù)雜的MRI表現(xiàn)。腦出血病灶由血腫中心+灶周水腫組成，病灶的大小和部位是造成神經(jīng)功能缺損最直接的決定因素。在腦出血恢復(fù)期，血腫中的紅細(xì)胞均已溶解，由稀釋的游離MHb組成，CT表現(xiàn)為血腫邊緣密度開始下降變淡，逐漸向病灶中心發(fā)展，變?yōu)榈让芏龋创藭r(shí)CT能較清楚地顯示血腫中心的高密度影，對灶周損害往往顯示不夠清晰，而MRI表現(xiàn)為所有序列均呈高信號，此期含鐵血黃素出現(xiàn)沉積，再一次引起沉積處磁化率差異，使T2明顯縮短，T2WI上血腫與周圍水腫間出現(xiàn)低信號環(huán)。本資料中患者1入院時(shí)已發(fā)病20余天，CT示左額葉可見類圓形高密度影，高密度影大小3.8 cm×3.9 cm，血腫量約20 ml，按常規(guī)應(yīng)繼續(xù)行內(nèi)科保守治療，但同日顱腦MRI示左額葉異常信號區(qū)范圍為4.5 cm×4.6 cm，灶周見大片不規(guī)則水腫區(qū)，左側(cè)腦室前角受壓推移，中線結(jié)構(gòu)向右移位，此時(shí)MRI所顯示的異常信號區(qū)大小是CT高密度影的1.4倍，患者仍存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損;患者2距發(fā)病20余天時(shí)，顱腦CT示右側(cè)基底核區(qū)血腫范圍較前明顯縮小，丘腦區(qū)出血基本吸收，似乎也應(yīng)該行內(nèi)科保守治療，而MRI增強(qiáng)掃描示右額顳葉及基底核區(qū)病變呈環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，范圍8.7 cm×6.4 cm，該患者也存在更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。造成這種現(xiàn)象的原因是磁共振圖像在此期的對比度要明顯高于CT，MRI所顯示的異常信號區(qū)能反映病灶的實(shí)際大小，也能很好顯示血腫及周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如血腫腔有無分隔等。根據(jù)兩例患者以上影像學(xué)資料對比情況，結(jié)合患者的病情，內(nèi)科保守治療已不能有效減輕患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，也不能提高患者的生存能力和生活質(zhì)量，遂在恢復(fù)期行定向置軟管微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)［3］?；颊?在術(shù)后第3天意識(shí)清楚，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能與人溝通，可自行下床;患者2在再次術(shù)后第2天意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，對答基本切題，查體合作，無發(fā)熱，左肢體肌力恢復(fù)至2級，右肢體肌力5級。

圖1 a 腦出血1個(gè)月CTFigure1a CT after cerebral hemorrhage at the1st month

圖2 a 腦出血微創(chuàng)術(shù)后第21天CTFigure 2a MRI after minimally invasive surgery at the 21st day

圖2 b 術(shù)后第25天MRIFigure 2b CT after minimally invasive surgery at the 25th day

圖2 c 2次微創(chuàng)手術(shù)后即刻CTFigure 2c The instant CT after 2 times minimally invasive surgery

圖1 b 腦出血1個(gè)月MRIFigure 1b MRI after cerebral hemorrhage at the 1st month

圖1 c 微創(chuàng)術(shù)后第3天MRIFigure 1c MRI After minimally invasive surgery at the 3rd day

綜上所述，我們認(rèn)為:(1)CT掃描和MRI技術(shù)具有各自不同的優(yōu)勢和特點(diǎn)。CT特異度高，對高血壓腦出血的檢查方便、迅速、準(zhǔn)確，目前仍是臨床檢查的首選方法。MRI敏感度高，在顯示出血、判斷出血原因及估計(jì)出血時(shí)間方面有其獨(dú)特作用［4］。(2)對恢復(fù)期腦出血患者，尤其仍存在較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損者，建議2種檢查結(jié)合分析，為下一步治療提供臨床決策，同時(shí)行預(yù)后評估和療效觀察。(3)結(jié)合MRI、CT及患者病情，部分恢復(fù)期腦出血患者仍需微創(chuàng)手術(shù)治療，且微創(chuàng)定向置軟管技術(shù)在改善患者神經(jīng)功能缺損、提高患者的生存能力和生活質(zhì)量方面是一種良好的治療手段。

1 隋邦森，陳雁冰，孫進(jìn)，等.超急性期與急性期腦出血患者血腫內(nèi)血紅蛋白在高場強(qiáng)磁共振中的影像演變 ［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1990，70(1):30.

2 張琳.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的MRI作用機(jī)制 ［J］.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，1991，14(6):349.

3 孫淑杰，鄒仁林，劉欣，等.微創(chuàng)置管吸引術(shù)救治重型高血壓腦出血［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(5):295.

4 董李花.MRI和CT在高血壓性腦出血診斷中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005，17(10):620.