腦卒中后繼發(fā)Wallerian變性與康復(fù)預(yù)后的相關(guān)性分析

郝冬琳，陳曉南，許元豐，王利惠

腦卒中嚴(yán)重威脅人類的健康，其發(fā)病率逐年上升，且致死率與致殘率較高。隨著對(duì)康復(fù)認(rèn)識(shí)的提高，患者及家屬越來(lái)越重視對(duì)腦卒中后患者康復(fù)預(yù)后的準(zhǔn)確判斷問(wèn)題［1］，瓦勒變性 (Wallerian Degeneration，WD)是原發(fā)性腦損傷導(dǎo)致其遠(yuǎn)隔部位的繼發(fā)性神經(jīng)元變性較常見(jiàn)的一種。許多研究表明，腦卒中后錐體束WD的出現(xiàn)與患者運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重缺損有關(guān)，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度和WD程度之間有明確的相關(guān)關(guān)系［2］。本研究應(yīng)用日常生活能力(ADL)量表、Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)測(cè)評(píng)并比較WD組和非WD組腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，探討腦卒中后繼發(fā)WD與患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年9月—2009年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者80例為研究對(duì)象，包括腦梗死48例和腦出血32例。其中男44例，女36例，年齡34～81歲，平均55歲，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均為病程1周內(nèi)的急性腦卒中患者，首次發(fā)病常規(guī)顱腦MRI或CT提示原發(fā)病變均位于幕上，且原發(fā)病灶直徑＞2 cm，單側(cè)發(fā)病;MRI復(fù)查時(shí)間距原發(fā)病變時(shí)間為3.5～6.0個(gè)月，至少?gòu)?fù)查1次 MRI?；颊呔胁煌潭鹊腻F體束受損表現(xiàn)，如病變對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙、肌張力改變等，但無(wú)臨床新發(fā)癥狀即上述錐體束受損加重表現(xiàn)。排除意識(shí)障礙及其他嚴(yán)重合并癥者。

1.2 WD的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) MRI顯示原發(fā)損傷同側(cè)錐體束走行區(qū)條狀異常信號(hào)影，錐體束異常信號(hào)必須是連續(xù)的［3］，表現(xiàn)為軸位像上原發(fā)病灶與錐體束之間連續(xù)3個(gè)層面以上出現(xiàn)異常信號(hào)，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列上呈高信號(hào)，上部與原發(fā)病灶相連。

1.3 治療方法 腦出血組給予常規(guī)脫水降顱壓、控制血壓、腦保護(hù)治療3周;腦梗死組常規(guī)抗血小板聚集、活血化瘀及清除自由基、腦保護(hù)治療3周。

1.4 評(píng)定方法 根據(jù)MRI復(fù)查結(jié)果將患者分為WD組和非WD組，對(duì)兩組病初及病后6個(gè)月采用修訂的 Barthel指數(shù)(MBI)對(duì)患者的ADL進(jìn)行測(cè)評(píng)，采用FMA對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行測(cè)評(píng)，并比較兩組的測(cè)評(píng)結(jié)果。

1.5 掃描方法 采用Siemens Arant1.5T MRI儀，頭部矩陣線圈，行顱腦軸位SE序列T1WI、TSE序列 T2WI及 FLAIR序列成像，矢狀位TSE序列T2WI，部分患者加掃冠狀TSE序列 T2WI。掃描參數(shù)T1WI為 TR/TI=420/15 ms，T2WI為4 000/98 ms，F(xiàn)LAIR 為9 000/109 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣256×256。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例腦卒中患者中26例出現(xiàn)WD(見(jiàn)圖1)，其中腦梗死患者19例，腦出血患者7例。在隨訪過(guò)程中WD組4例失訪，非WD組5例失訪。兩組病初各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，病后6個(gè)月FMA提高分值WD組和非WD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01)，MBI提高分值兩組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者病初及病后6個(gè)月FMA和MBI評(píng)分比較 (x±s，分)Table 1 Comparison of scores at beginning of disease and after six monthes between two groups

圖1 3期錐體束WD的MRI表現(xiàn)Figure 1 The manifestation of three term pyramidal tract WD MRI

3 討論

研究證明，超過(guò)半數(shù)的幕上腦卒中可以出現(xiàn)繼發(fā)性WD影像學(xué)改變，MRI能顯示繼發(fā)于幕上損害后的WD與其組織病理變化階段相一致的錐體束進(jìn)行性改變［4］。WD的病理改變隨原發(fā)性腦損傷發(fā)生后時(shí)間分為4期:第1期在損傷發(fā)生后3～4周，WD于原發(fā)性腦損傷發(fā)生后4～10周(第2期)即可由MRI檢出，表現(xiàn)為受累神經(jīng)纖維束走行區(qū)內(nèi)出現(xiàn)T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)區(qū)，此種信號(hào)改變由神經(jīng)髓鞘蛋白降解所致;10～14周后 (第3期)受累區(qū)呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)改變，代表髓鞘脂肪破壞、膠質(zhì)增生及水分增加;數(shù)月～數(shù)年后 (第4期)患側(cè)腦干萎縮，表現(xiàn)為腦干非對(duì)稱性體積減小。常規(guī) MRI對(duì)第 1 期的 WD 難以顯示［5－6］，臨床常見(jiàn)的多為第3、4期的改變。

許多研究表明腦卒中后錐體束WD的出現(xiàn)與患者嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能缺損有關(guān)，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度和變性程度之間有明確的相關(guān)關(guān)系［2］:WD越重、出現(xiàn)得越早，患者的預(yù)后越差。Fukui等［7］發(fā)現(xiàn)，腦卒中后3個(gè)月或更晚MRI上腦橋WD的程度與患者1年后的MBI相關(guān);MBI低于60分的患者，WD程度較高。Sawlani等［8］對(duì)18例急性期腦卒中患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，MRI顯示W(wǎng)D異常信號(hào)者，病后4個(gè)月時(shí)MBI明顯低于MRI無(wú)WD異常信號(hào)者。

本組80例患者根據(jù)復(fù)查MRI時(shí)間距原發(fā)病的間隔時(shí)間排除早期及晚期WD患者，WD組病后6個(gè)月FMA提高程度明顯低于非WD組，MBI提高分?jǐn)?shù)亦低于非WD組，結(jié)果表明，MRI顯示W(wǎng)D異常信號(hào)的患者，在病后6個(gè)月ADL低于無(wú)WD異常信號(hào)的患者。說(shuō)明腦卒中后錐體束WD患者的運(yùn)動(dòng)功能缺損嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳，預(yù)后較差。目前磁共振彌散張量成像技術(shù) (DTI)雖能顯示早期的WD，及早預(yù)測(cè)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后，但由于其技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴難以在基層醫(yī)院普及。因此幕上腦卒中的隨訪過(guò)程中可借助常規(guī)MRI發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性錐體束變性改變，為臨床提供省時(shí)、省力、且有效的隨訪手段，為臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)后的新的重要指標(biāo)。

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