前顱窩底腦膜瘤的顯微手術(shù)治療

歐紹武，王運(yùn)杰，杜 江，李心國(guó)，陸威成

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110001)

前顱窩底腦膜瘤主要包括嗅溝腦膜瘤、篩板腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍隔腦膜瘤、眶上壁腦膜瘤等［1～3］，是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤。前顱窩底腦膜瘤，特別是腫瘤體積巨大的，手術(shù)具有一定的難度。我們從2000年1月～2010年1月期間共收治40例前顱窩底腦膜瘤病例，所有病例行開(kāi)顱顯微外科手術(shù)治療，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例均來(lái)源于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)外科，其中男17例、女23例，年齡30～75歲、平均48.3歲?；颊甙l(fā)病1個(gè)月～10 a，平均就診時(shí)間3.8 a，以嗅覺(jué)障礙為首發(fā)癥狀者18例、以視力下降為首發(fā)癥狀者16例，其中單側(cè)受累10例、雙側(cè)受累6例，以間斷性頭痛等癥狀者起病者6例，所有病例中伴有垂體內(nèi)分泌功能障礙者2例、伴有肢體肌力下降者3例。40例患者術(shù)前均行頭CT及MRI檢查，其中頭CT檢查顯示為等或稍高密度者34例、明顯較高密度者6例，伴有腫瘤基底部骨質(zhì)增生或破壞者6例;頭MRI檢查顯示等T1和等T2信號(hào)者32例、呈稍長(zhǎng)T1及短T2信號(hào)者8例，幾乎所有病灶在增強(qiáng)掃描時(shí)均可見(jiàn)不同程度的強(qiáng)化，腫瘤最大直徑3～8 cm、平均4.8 cm。

1.2 手術(shù)方法 在最小侵襲的情況下?tīng)?zhēng)取腫瘤的全切。術(shù)前在臨床上有顱高壓表現(xiàn)者給予甘露醇+激素治療，激素以地塞米松為首選，伴有內(nèi)分泌功能障礙者給予對(duì)癥處理。所有病例經(jīng)翼點(diǎn)入路者24例，經(jīng)單側(cè)額下入路者8例，經(jīng)眉弓鎖孔入路者4例，經(jīng)雙側(cè)額下入路者4例?；颊咝g(shù)后入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)于術(shù)中有腦壓較高表現(xiàn)的患者必要時(shí)給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)后3 d內(nèi)均復(fù)查頭MRI或頭CT，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后檢查結(jié)果表明，36例全切、4例次全切，無(wú)手術(shù)致殘及死亡病例。隨訪3～60個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，1例選擇再次手術(shù)，1例選擇放射治療。失訪2例。

3 討論

前顱窩底腦膜瘤是前顱窩最常見(jiàn)的良性腫瘤，其生長(zhǎng)速度較慢，病程較長(zhǎng)，臨床上由于其起源部位不同，可以表現(xiàn)為不同的首發(fā)癥狀。如起源于嗅溝的腦膜瘤，多以嗅覺(jué)障礙起病，而起源于鞍結(jié)節(jié)的腦膜瘤則多以視力下降起病，若腫瘤侵襲海綿竇，累及海綿竇內(nèi)的神經(jīng)，還會(huì)出現(xiàn)海綿竇綜合征。此外，靠近鞍結(jié)節(jié)或鞍隔部位的腦膜瘤由于腫瘤后極鄰近垂體柄，不少患者還會(huì)伴有垂體功能的改變，如PRL升高等［4］。本組40例患者中，有18例嗅溝腦膜瘤，16例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，2例鞍隔腦膜瘤，2例海綿竇腦膜瘤。臨床輔助檢查中，頭MRI掃描對(duì)前顱窩底腦膜瘤的診斷意義最大。頭MRI檢查不僅可以顯示腫瘤的體積及具體起源部位，而且還可以清楚顯示腫瘤與鄰近重要結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、垂體柄、下丘腦等的關(guān)系，這對(duì)指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇具有重要的意義［1，5］。此外，頭 MRI的 T2相及水抑制相還可以初步評(píng)定腫瘤的質(zhì)地，如T2相呈現(xiàn)等或低信號(hào)，則提示腫瘤含水量少，腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，手術(shù)切除難度較高;而T2相表現(xiàn)為高信號(hào)，則表明腫瘤含水量較多，質(zhì)地較軟，容易吸除。多數(shù)情況下前顱窩底腦膜瘤的MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)較均勻一致的強(qiáng)化，這與腦膜瘤的血運(yùn)較豐富有關(guān)，有的情況下，如果腫瘤增強(qiáng)十分明顯，而且腫瘤瘤內(nèi)或周邊有較多的血管流空，多提示腫瘤的供血血管較多，腫瘤血運(yùn)豐富，術(shù)中分塊切除腫瘤時(shí)要注意止血。此外，若頭CT檢查提示顱底骨質(zhì)有破壞，則術(shù)前還應(yīng)行顱底3D-CT檢查，顱底3D-CT檢查可以清楚顯示前顱窩底受侵襲的程度，對(duì)術(shù)中前顱窩底重建具有重要的指導(dǎo)意義。

前顱窩底腦膜瘤手術(shù)入路的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤體積的大小、起源的具體部位、與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等具體情況而個(gè)體化制定，如單純嗅溝腦膜瘤，可以經(jīng)翼點(diǎn)入路、單側(cè)額下入路、翼點(diǎn)結(jié)合額下入路、縱裂入路、眉弓鎖孔入路、雙側(cè)額下入路等［1～5］，其中最常用的手術(shù)入路是翼點(diǎn)或翼點(diǎn)結(jié)合額下入路，因?yàn)榇巳肼房梢猿浞诛@示前顱窩底諸結(jié)構(gòu)［2，6］，對(duì)于體積較小的嗅溝腦膜瘤可以選擇經(jīng)眉弓鎖孔入路。而對(duì)于體積較大，已侵襲兩側(cè)前顱窩底者，可以行擴(kuò)大翼點(diǎn)或雙側(cè)額下入路。不管采取何種手術(shù)入路，前顱窩底腦膜瘤大多需要分塊切除，特別是腫瘤體積巨大者，此時(shí)如果完整切除腫瘤，勢(shì)必會(huì)造成術(shù)中額葉的過(guò)度牽拉，術(shù)后出現(xiàn)額葉水腫加重或出血。此外，還需要對(duì)腫瘤周?chē)匾Y(jié)構(gòu)仔細(xì)保護(hù)。其中對(duì)鄰近視神經(jīng)的前顱窩底腦膜瘤的保護(hù)要點(diǎn)有:①首先可以在顯微鏡下先行瘤內(nèi)切除，待腫瘤體積縮小后后再沿周?chē)蛛x;②不要輕易突破腫瘤周?chē)闹刖W(wǎng)膜界限，同時(shí)要分清腫瘤的供血血管與供應(yīng)視神經(jīng)的血管，其中對(duì)于視神經(jīng)的供血?jiǎng)用}必須盡可能保留;③在鄰近視神經(jīng)或腫瘤外周操作時(shí)要輕柔，不可撕拽，同時(shí)雙極電凝功率要盡可能的小，而且不要直接對(duì)視神經(jīng)進(jìn)行電凝。對(duì)于非嗅溝腦膜瘤病例，必須最少完整保留一側(cè)嗅神經(jīng)。在切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時(shí)，若腫瘤將頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支包繞在內(nèi)，切除時(shí)要格外小心，若二者不能完全分離，可不追求腫瘤的全切，對(duì)與殘余腫瘤可用雙極電凝反復(fù)燒灼，以延緩或減少?gòu)?fù)發(fā)率，切忌將頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支一并切除，否側(cè)有的病例將產(chǎn)生死亡等嚴(yán)重后果。此外，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤根基所在的顱骨有明顯的增生，可用磨鉆磨除受累骨質(zhì)，若腫瘤已經(jīng)侵破前顱窩底硬膜或骨質(zhì)，術(shù)閉時(shí)必須行顱底重建以防發(fā)生腦脊液漏。

前顱窩底腦膜瘤術(shù)后患者常規(guī)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，除對(duì)患者進(jìn)行呼吸和心跳等基本生命體征的監(jiān)測(cè)外，還需密切觀察其有無(wú)精神癥狀及意識(shí)狀態(tài)等變化，其中鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者術(shù)后還需觀察視力、視野的變化，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血離子、尿量、垂體激素等的變化。對(duì)于腫瘤未完全切除的患者，需定期復(fù)查頭MRI，目前，對(duì)于該部位殘余腫瘤是否需要術(shù)后常規(guī)放療仍有一定的爭(zhēng)議［6］。我們認(rèn)為對(duì)于腫瘤殘余患者應(yīng)綜合分析殘余腫瘤的大小、部位，復(fù)查MRI顯示腫瘤的生長(zhǎng)速度、腫瘤與視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系及腫瘤的具體病理類(lèi)型等諸多因素后才可決定是否行后續(xù)放療，如殘余腫瘤體積較小、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支時(shí)，放療仍需謹(jǐn)慎，特別是當(dāng)臨床上仍有癥狀時(shí)。

總之，對(duì)有手術(shù)指征的前顱窩底腦膜瘤患者，應(yīng)積極選擇顯微外科手術(shù)治療，效果良好。

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