ERCP下取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用

(長沙市第一醫(yī)院，長沙410005)

2009年4月～2010年9月，我們采用逆行胰膽管造影(ERCP)下取石術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽總管結(jié)石30例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:同期收治的膽總管結(jié)石患者30例，男25例，女5例;年齡28～72歲，平均35.6歲。均經(jīng)磁共振胰膽管造影(MRCP)和(或)ERCP確診，膽總管直徑≥8 mm，血清直接膽紅素升高，有膽源性胰腺炎、黃疸、膽管炎病史。治療方法:①均常規(guī)予抗炎、降黃、護(hù)肝等治療，同時(shí)行ERCP下取石術(shù):局麻下插入十二指腸管，注入30%泛影葡胺行膽管造影，明確結(jié)石部位、大小、數(shù)量后20例沿膽總管行走方向切開括約肌10 mm，在ERCP檢測下取石;10例不能行十二指腸乳頭肌切開術(shù)者先用網(wǎng)囊或球囊取石。②取石術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查血、尿淀粉酶正常后3 d內(nèi)行LC，采用三孔法入腹、保持氣腹，在近膽囊側(cè)用鈦夾閉合全部或部分膽管，牽拉膽囊底部，重復(fù)解剖顯露膽囊三角、切除膽囊，常規(guī)留置膽囊床腹腔引流管(術(shù)后2 d拔除)。記錄手術(shù)效果并隨訪觀察結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果:30例均成功清除膽管內(nèi)結(jié)石;3例(10.0%)發(fā)生并發(fā)癥，其中胰腺炎、膽管部位出血、膽管炎各1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈，無手術(shù)有關(guān)死亡病例;隨訪1～6個月，未見殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。

討論:膽總管結(jié)石病因和形成機(jī)制尚未完全明了，目前研究認(rèn)為與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系，其癥狀、體征與膽管梗阻程度和有無感染有關(guān)。膽石所致膽道阻塞通常為不完全和非持續(xù)性，少數(shù)情況下術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，可能原因?yàn)槟懝軆?nèi)壓力過大致結(jié)石自行排入腸內(nèi)或麻醉后括約肌松弛促進(jìn)結(jié)石排出。ERCP為目前診斷膽管、胰管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，且已發(fā)展為以治療為主的綜合性技術(shù)。采用ERCP技術(shù)后，只需通過十二指腸乳頭小切口，即可對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行碎石、取石、清理等操作，從而緩解患者癥狀、體征。自1987年法國醫(yī)生Moutet使用腹腔鏡完成第一例LC后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)近年獲得較快發(fā)展。臨床實(shí)踐表明，LC在許多方面優(yōu)于開腹手術(shù)，目前己成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式;但其亦有局限性和潛在危險(xiǎn)，主要由患者病情多變或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等因素造成，如膽道損傷、出血、粘連、急性膽囊炎膽囊壁水腫、膽漏、膽囊癌及瓷樣膽囊等。實(shí)踐證實(shí)，膽管結(jié)石往往病情復(fù)雜，單靠一種技術(shù)很難達(dá)到微創(chuàng)治療目的，常需多種方法聯(lián)合治療，特別是對于存在巨大、多發(fā)性結(jié)石及膽管狹窄者。有學(xué)者用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡行二指腸括約肌切開術(shù)和LC治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石，成功率為94.4%;亦有學(xué)者應(yīng)用“三鏡”聯(lián)合(術(shù)前十二指腸鏡下乳頭切開取石置鼻膽管，LC、膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石)方法取石，成功率達(dá)100%。本研究顯示，30例患者均成功清除結(jié)石，治療成功率為100%，且并發(fā)癥輕微，無死亡病例，隨訪無殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)?？赡茉?yàn)镋RCP下取石術(shù)聯(lián)合LC能彌補(bǔ)各自不足，有利于提高療效及減少患者創(chuàng)傷。

總之，ERCP下取石術(shù)聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石成功率高，并發(fā)癥少。