活體右半肝供者肝臟血管和膽道解剖變異分析*

王 浩 蔣文濤 朱志軍 鄭 虹 魏 林 郭慶軍 沈中陽(yáng)

20世紀(jì)90年代后期以來，我國(guó)的肝臟移植快速發(fā)展，供肝匱乏的問題日益加劇，活體肝移植(1iving donor liver transplantation，LDLT)作為緩解此矛盾的有效方法逐漸受到重視。我中心截至2009年8月已經(jīng)完成260余例LDLT，成為國(guó)內(nèi)完成LDLT最多的移植中心。在LDLT中，肝臟血管以及膽道的重建是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)前準(zhǔn)確、全面地評(píng)價(jià)供體肝臟血管、膽道的解剖結(jié)構(gòu)非常必要[1]。本研究觀察了90例右半肝供者的血管及膽道解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以期了解活體右半肝供者的肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用我院引進(jìn)的IQQA肝臟CT解讀分析系統(tǒng)對(duì)2007年8月—2009年8月我中心單一外科小組90例右半肝活體肝移植供者的肝靜脈、門靜脈和肝動(dòng)脈進(jìn)行三維重建，對(duì)血管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。供體的選擇遵守國(guó)家法律并符合倫理學(xué)原則。術(shù)前均行四期強(qiáng)化CT（型號(hào)：GE Light?speed16），重建肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈。了解肝動(dòng)脈走行特點(diǎn)和門靜脈分型，了解肝中靜脈、左內(nèi)葉上段肝靜脈走行和肝右下靜脈（大于5 mm）出現(xiàn)的概率。所有供者術(shù)前行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查（型號(hào)：Seimens 3.0 Triotim），術(shù)中常規(guī)行膽道造影，對(duì)比分析肝臟膽管系統(tǒng)的分型情況。

1.2 方法

1.2.1 門靜脈分型 門靜脈分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)京都大學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。A型：門靜脈主干分支為門靜脈左支和門靜脈右支，右支又分為右前支和右后支。B型：門靜脈左支、右前支和右后支形成三叉形。C型：門靜脈分叉為左和右前兩支，右后支單獨(dú)起自主干。D型：門靜脈分叉為左和右后兩支，門脈右前支起自門脈左支。E型：門靜脈主干先后分出右后支、左支之后繼續(xù)延伸，最終分為Ⅴ段、Ⅷ段和Ⅳ段支。

1.2.2 肝靜脈的解剖分型 對(duì)肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）和肝左靜脈（left hepatic vein，LHV）的共干情況進(jìn)行觀察。觀察大于5 mm的肝右下靜脈出現(xiàn)比例并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)Nakamura等[3]分類方法對(duì)左內(nèi)葉上段肝靜脈回流情況進(jìn)行研究，具體分類如下：Ⅰ型主要經(jīng)肝左靜脈回流，Ⅱ型由肝左靜脈和肝中靜脈共同回流，Ⅲ型主要經(jīng)肝中靜脈回流。

1.2.3 膽道分型 膽道分型依據(jù)Choi等[4]所建立的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。1型：正常解剖結(jié)構(gòu)，右肝管和左肝管匯合成肝總管。2型：右前肝管、右后肝管和左肝管以三叉形匯成肝總管。3型：以右后肝管匯入的位置分為3個(gè)亞型。3A型為右后肝管匯入左肝管；3B型為右后肝管匯入肝總管；3C型為右后肝管匯入膽囊管。4型：右肝管匯入膽囊管。5型：該型有副肝管。6型：Ⅱ、Ⅲ段膽管分別匯入右肝管或肝總管。7型：無法分類或者復(fù)雜變異歸屬該類。

1.2.4 肝動(dòng)脈解剖分型 見表1。

表1 Michels[5]肝動(dòng)脈解剖分型

2 結(jié)果

2.1 門靜脈解剖分型結(jié)果 94.4%（85/90）供者的門靜脈為A型，5.6%（5/90）供者的門靜脈為B型，納入本研究的供者未見C型、D型和E型門脈，見圖1。

2.2 肝靜脈解剖分型結(jié)果 肝中靜脈與肝左靜脈共干情況：MHV與LHV共干匯入下腔靜脈（inferior vena cava,IVC）者占70.0%（63/90），MHV單獨(dú)開口于IVC者占30.0%（27/90）；左內(nèi)葉上段肝靜脈Ⅰ型占68.8%（62/90），Ⅱ型占21.1%（19/90），Ⅲ型占10% (9/90)。大于5 mm的右下靜脈出現(xiàn)概率為26.6%（24/90）。

圖1 門靜脈解剖分型結(jié)果

2.3 膽道解剖分型結(jié)果 1型膽道占66.7%（60/ 90），2型膽道占20%（18/90），3型膽道占12.2%（11/ 90），4型膽道占1.1%（1/90）。

2.4 肝動(dòng)脈解剖分型結(jié)果 62.2%（56/90）的供者為正常解剖結(jié)構(gòu)的1型動(dòng)脈；10%（9/90）的供者為2型動(dòng)脈，替代肝左動(dòng)脈（由胃左動(dòng)脈發(fā)出）；10%（9/90）的供者為3型動(dòng)脈，替代肝右動(dòng)脈（由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出）；1.1%（1/90）的供者為4型動(dòng)脈，替代肝左動(dòng)脈（由胃左動(dòng)脈發(fā)出）和替代肝右動(dòng)脈（由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出）；12.2%（11/90）的供者為5型動(dòng)脈，有副肝左動(dòng)脈；2.2%（2/90）的供者為6型動(dòng)脈，有副肝右動(dòng)脈；1.1%（1/90）的供者為8型動(dòng)脈，同時(shí)有副肝左動(dòng)脈和替代肝右動(dòng)脈或者同時(shí)有副肝右和替代肝左動(dòng)脈兩支變異動(dòng)脈；1.1%（1/90）的供者為9型動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈。

3 討論

LDLT的首要原則是保證供者安全，肝臟的血管以及膽道解剖對(duì)于LDLT供肝的選擇以及手術(shù)方式具有重要意義。設(shè)計(jì)安全合理的個(gè)體化手術(shù)方案對(duì)于保障供受者雙方的安全以及手術(shù)的成功起到了關(guān)鍵作用。A型門靜脈是最常見的解剖類型，相對(duì)于其他分型更有利于手術(shù)操作。B型門靜脈在劈離過程中需遵循縱切橫縫的原則，不可為降低受體手術(shù)難度刻意將其切成一支，另外在劈分過程中可偏向右側(cè)切斷門靜脈以避免縫合后殘肝門靜脈狹窄，移植物側(cè)門靜脈如為2支，可于后臺(tái)重建成形或者搭建血管使用。該5例B型門靜脈供者中，3例術(shù)中正確地進(jìn)行血管重建或者搭橋，2例供肝切取后的門靜脈右前支及右后支共同開口于門靜脈右支，均獲得滿意的效果。對(duì)于C型和D型的供者，行右半肝切取后門靜脈右前支和右后支可分別與受體的門靜脈左右支吻合，也可以在供肝修整中行血管重建或者搭橋，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估對(duì)于手術(shù)切取以及血管重建準(zhǔn)備至關(guān)重要。

成人LDLT的供肝多為帶或不帶肝中靜脈的右半肝，正確處理和保護(hù)肝中靜脈對(duì)于手術(shù)具有很重要的意義。對(duì)于右半肝移植的患者，肝中靜脈的分配一直存在爭(zhēng)議[6-7]。朱志軍等[8]認(rèn)為應(yīng)綜合考慮移植肝大小、殘肝比例、有無脂肪肝、MHV類型、受體術(shù)前門脈高壓情況，以確定供體切取時(shí)是否帶肝中靜脈。本中心于術(shù)前仔細(xì)分析肝中靜脈分型，對(duì)于適合切取右半肝包含肝中靜脈的供者需盡量保留左內(nèi)葉上段肝靜脈，減少左內(nèi)葉肝臟的淤血面積，保證盡可能多的有功能殘肝組織，增加供者安全性；對(duì)不適合切取右半肝包含肝中靜脈的供者，且Ⅴ、Ⅷ段分支直徑大于5 mm時(shí)，予以使用血管搭橋重建，直徑小于5 mm時(shí)予以縫合關(guān)閉。對(duì)一部分靠近肝中靜脈根部注入的Ⅷ段支粗大的患者，切取時(shí)盡量靠近根部以利重建吻合。由于MHV在肝內(nèi)的形態(tài)和引流區(qū)域存在個(gè)體差異，因此在LDLT術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確掌握有關(guān)MHV的解剖信息，依據(jù)MHV在肝內(nèi)的位置和引流區(qū)域制定妥善的手術(shù)方案。為盡量減少供肝於血造成的不良影響，本中心對(duì)供肝肝靜脈中直徑大于5 mm的右下靜脈進(jìn)行重建。MHV和LHV共干的長(zhǎng)度影響供肝切取時(shí)對(duì)肝中靜脈和肝左靜脈的劈分，因此在劈分過程中要解剖到共干部分根部，并解剖出肝靜脈裂隙，以免損傷大靜脈，造成不必要的麻煩。

膽道變異極少會(huì)成為手術(shù)的禁忌證[6]，本中心供者術(shù)前行MRCP檢查，與術(shù)中膽道造影聯(lián)合使用進(jìn)一步降低了LDLT供者手術(shù)膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。幾乎所有的膽道變異都可以通過術(shù)中膽道造影更加直觀準(zhǔn)確地了解，以便于處理。本研究90例供者中有30例供者存在2型、3型和4型的膽道變異，但均未影響其作為L(zhǎng)DLT供者。筆者觀察到肝動(dòng)脈具有較高的變異率，變異動(dòng)脈的起源也多種多樣，這要求在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估出肝右動(dòng)脈在術(shù)中游離范圍內(nèi)的走行特點(diǎn)，避免在解剖肝右動(dòng)脈過程中造成動(dòng)脈損傷。

綜上所述，我中心經(jīng)過大量LDLT經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)，認(rèn)識(shí)到術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)確的評(píng)估是保障手術(shù)成功和供受者安全的基礎(chǔ)，而了解肝臟血管及膽道解剖常見類型、熟悉術(shù)中相應(yīng)解剖特點(diǎn)的處理方法，可以提高手術(shù)的安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間及移植物缺血時(shí)間。

[1]Marcos A,Fisher RA,Ham JM,et al.Right lobe living donor liver transplantation[J].Transplantation,1999,68(6):798-803.

[2]Nakamura T,Tanaka K,Kiuchi T,et al.Anatomical variations and sur?gical strategies in right lobe living donor liver transplantation:les?sons from 120 cases[J].Transplantation,2002,73(12):1896-1903.

[3]Nakamura S,Tsuzuki T.Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava[J].Surg Gynecol Obstet,1981,152(1):43-50.

[4]Choi JW,Kim TK,Kim KW,et al.Anatomic variation in intrahepatic bile ducts：an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 con?secufive donors for living donor liver transplantation[J]．Korean J Radiol,2003,4(2):85-90.

[5]Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation[J].Am J Surg,1966,112（2）:337-347.

[6]范上達(dá),任祖海.成人活體肝移植的現(xiàn)狀與爭(zhēng)議[J].臨床外科雜志, 2005,13（1）:8-9.

[7]Hwang S,Lee SG,Lee YJ,et al.Lessons learned from 1 000 living donorliver transplantations in a single center:how to make living do?nations safe[J].Liver Transpl,2006,12（6）:920-927.

[8]朱志軍,侯建存,張雅敏，等.活體右半肝移植肝中靜脈取舍選擇與供受者的安全性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89（26）:1825-1829.