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    腦型瘧疾合并偏癱一例臨床分析

    2011-03-16 21:00:12張秀蘭
    天津醫(yī)藥 2011年2期
    關(guān)鍵詞:瘧原蟲瘧疾腦膜

    張秀蘭

    1 病例報告

    患者 男,48歲。主因發(fā)熱、頭痛、嘔吐5 d,左側(cè)肢體活動障礙2 d,于2009年10月8日駐剛果布拉柴維爾醫(yī)療隊就診?;颊? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱,體溫達39.6℃,伴頭部持續(xù)劇烈脹痛,惡心、嘔吐胃內(nèi)容物呈非噴射性,伴畏寒、乏力、四肢關(guān)節(jié)酸痛,2 d前出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦炎,應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓,靜脈滴注頭孢拉定抗感染治療,效果不佳,左側(cè)肢體活動障礙加重,并出現(xiàn)左側(cè)肢體自發(fā)性疼痛及嗜睡。病程中無寒顫、大汗、抽搐、眩暈、尿便失禁及精神狀態(tài)改變,無視力和聽力下降,既往體健。查體:體溫40.6℃,心率113次/min,呼吸19次/min,血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),嗜睡,能正確回答問話,言語流利,全身皮膚無黃染,未見出血點、皮疹,顱神經(jīng)正常,心肺無異常,肝脾未觸及,左側(cè)上下肢肌力3級,左側(cè)肢體肌張力增高,無肌肉萎縮及不自主運動,左半身痛覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺及音叉振動覺均減退,左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射(+++),左側(cè)Hoffmann征、Babinski征(+),頸強直,Kernig征陽性。頭顱CT未見異常。腰椎穿刺腦脊液壓力206 mm H2O(1 mm H2O= 0.009 8 kPa),細胞數(shù)、蛋白、糖及氯化物正常,抗酸染色、墨汁染色陰性。血常規(guī)示白細胞10.6×109/L,中性0.79,血紅蛋白142 g/L。血涂片查到惡性瘧原蟲。診斷為腦型瘧疾。以法國產(chǎn)Quinimax治療,600 mg加5%葡萄糖500 mL,靜脈滴注,2次/d,輸液速度控制在每6 h不超過500 mg,療程7 d。在抗瘧治療的同時,應(yīng)用20%甘露醇、低分子右旋糖酐治療。3 d后患者體溫恢復(fù)正常,頭痛、嘔吐得到控制,1周后左側(cè)肢體自發(fā)疼痛消失,2周后左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常,行走自如。

    2 討論

    腦型瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在瘧疾流行地區(qū)發(fā)??;多急起,具畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛及嘔吐等瘧疾的一般表現(xiàn);并可伴昏迷、嗜睡或抽搐,可有腦膜刺激征、陽性病理征及其他原因所致的抽搐和意識障礙;血涂片查到瘧原蟲。本例患者處于中非疫區(qū),血涂片查到瘧原蟲,兼具瘧疾臨床表現(xiàn),而腦脊液生化指標(biāo)正常,故排除腦炎診斷而確診為腦瘧。

    近年研究認為,腦型瘧疾的發(fā)病系寄生瘧原蟲的紅細胞與宿主內(nèi)臟血管內(nèi)皮細胞特異黏附導(dǎo)致微血管床阻塞、組織缺氧,以及免疫活性細胞釋放的腫瘤壞死因子等細胞活素、活性氧共同作用造成組織器官嚴重的病理損害[1]。瘧原蟲感染引起腦血管內(nèi)皮細胞和血小板的活化,增加2者的相互作用,造成高凝狀態(tài)[2]。本例患者頭痛、嘔吐,腦脊液壓力206 mm H2O,表明存在顱內(nèi)壓增高;腦膜刺激征陽性,表明腦膜受累;左側(cè)上下肢肌力3級,左側(cè)肢體肌張力增高,左側(cè)Hoffmann征、Babinski征(+),提示錐體束受累;左側(cè)肢體自發(fā)性疼痛,左半身痛、觸覺,關(guān)節(jié)位置覺及音叉振動覺均減退,提示丘腦等處受累?;颊吣X部可能存在缺血性損害,但頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常,不能排除腦型瘧疾存在腦部病變。新近的研究發(fā)現(xiàn),腦型瘧疾頭MRI的T2像有多發(fā)高密度病灶,并認為其是免疫介導(dǎo)的脫髓鞘腦病的表現(xiàn)[3]。本病的另一特點為偏癱的功能恢復(fù)要比缺血性腦血管病好。因此,筆者認為有必要對腦型瘧疾的發(fā)病機制進行深入研究。

    [1]Aikawa M,Iseki M,Barnwell JW,et al.The pathology of human cere?bral malaria[J].Am J Trop Med Hyg,1990,43(2 Pt 2):30-37.

    [2]Furuta T,Kimura M,Watanabe N.Elevated levels of vascular endo?thelial growth factor(VEGF)and soluble vascular endothelial growth factor receptor(VEGFR)-2 in human malaria[J].Am J Trop Med Hyg,2010,82(1):136-139.

    [3]Sarmistha G,Kailash P.Case series:MRI features in cerebral ma?laria[J]Neuroradiology,2008,18(3):224-226.

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