美國政壇繼續(xù)就醫(yī)改角力

內(nèi)爾·布里斯托爾

雖然美國《病人保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)法案》已經(jīng)通過并成為法律一年多，但是一些政客與法官仍然就該法案的命運(yùn)而爭論不休。他們?cè)噲D說服國會(huì)廢除此法案，并從法律角度繼續(xù)質(zhì)疑它是否違反了憲法。

美國政府大法官、代理首席檢察官尼爾·凱特亞(Neal Katyal)正在弗吉尼亞州領(lǐng)導(dǎo)多個(gè)針對(duì)醫(yī)改的申訴活動(dòng)，其中之一認(rèn)為醫(yī)改在強(qiáng)制個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)方面踐踏了聯(lián)邦政府權(quán)威。此外，數(shù)個(gè)地方法院已經(jīng)受理了針對(duì)醫(yī)改的申訴，判決結(jié)果不一。弗吉尼亞申訴方案有可能是第一個(gè)被最高法院受理的申訴，最終判決在明年才能做出。

作為推動(dòng)醫(yī)改的持續(xù)努力之一，美國健康與人類服務(wù)部在2011年5月公布了一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示醫(yī)療費(fèi)用對(duì)無醫(yī)療保險(xiǎn)者造成嚴(yán)重影響。平均而言，無醫(yī)療保險(xiǎn)家庭僅僅能夠承擔(dān)潛在總住院天數(shù)中12%的費(fèi)用。既使高收入家庭也倍感醫(yī)療費(fèi)用的壓力，它們只能承擔(dān)得起潛在總住院天數(shù)中37%的費(fèi)用。此外，一半以上住院治療的總費(fèi)用超過1萬美元。對(duì)于任何患有急癥的病人，法律要求醫(yī)院必須無條件地首先穩(wěn)定他們的病情。如有病人欠費(fèi)，則由醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府承擔(dān)。2008年病人欠費(fèi)總額達(dá)到560億～730億美元，其中三分之二是由于住院服務(wù)造成的。健康與人類服務(wù)部部長凱思琳·西貝利厄斯(Kathleen Sebelius)在伴隨該報(bào)告的一份聲明中說，“在無保險(xiǎn)者無力支付他們所接受的服務(wù)時(shí)，其費(fèi)用必須由其它機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這就是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面如此重要的原因?！?/p>

與此同時(shí)，共和黨所控制的眾議院已經(jīng)通過了一系列議案，所涉及內(nèi)容包括公然要求廢除醫(yī)改法案或拒絕法案執(zhí)行所需要的資金，目的在于扼殺醫(yī)改。然而，民主黨所控制的參議院預(yù)計(jì)將挫敗他們的企圖。即使有這些挑戰(zhàn)存在，醫(yī)改支持者，包括奧巴馬政府和一些州長，正在努力使醫(yī)改法案所能帶來的益處盡快發(fā)揮出來。喬治華盛頓大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)與政策系教授莎拉·羅森鮑姆(Sara Rosenbaum)對(duì)《柳葉刀》雜志說，“一方面，美國政府與醫(yī)改支持者正在努力以最大速度推動(dòng)醫(yī)改，以便使醫(yī)改法案盡快落實(shí)、融合到美國醫(yī)療服務(wù)體系中；另一方面，反對(duì)者正在盡其所能破壞醫(yī)改法案的實(shí)施。這確實(shí)是雙方之間一場真正的爭斗”。爭取支持者將是美國醫(yī)改的一項(xiàng)長期工作。到目前為止，僅有一小部分醫(yī)改益處變成現(xiàn)實(shí)，有可能提高美國公眾對(duì)醫(yī)改法案的支持力度。這些益處包括允許被撫養(yǎng)人在26歲以前都可以參加其父母的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以及一些附加的疾病預(yù)防優(yōu)惠等。但是，在2014年新醫(yī)療保險(xiǎn)方案和政府補(bǔ)貼成為現(xiàn)實(shí)之前，絕大多數(shù)美國人都不能切身感受到醫(yī)改的好處。羅森鮑姆教授說，“由于醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋計(jì)劃需要數(shù)年時(shí)間才能真正啟動(dòng)，使醫(yī)改批評(píng)者大搞破壞活動(dòng)有了可乘之機(jī)?！?/p>

2010年3月23日，《病人保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)法案》被奧巴馬總統(tǒng)正式簽署為法律，要求絕大多數(shù)人自2014年起必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則需要繳納罰款。對(duì)于負(fù)擔(dān)不起雇主醫(yī)療保險(xiǎn)的人，將能夠參加一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)交換計(jì)劃，并且部分人可以享受政府補(bǔ)貼。該項(xiàng)法案也提高了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低收入個(gè)人與家庭的覆蓋程度。到2019年，醫(yī)改預(yù)計(jì)將在10年內(nèi)花費(fèi)9 380億美元，使無醫(yī)療保險(xiǎn)者減少3 200萬人。據(jù)推算，醫(yī)療成本削減機(jī)制將補(bǔ)償醫(yī)改所花費(fèi)的全部費(fèi)用，并減少1 240億美元的醫(yī)療赤字。然而，此推算結(jié)果受到了一些人質(zhì)疑。

醫(yī)改法案的通過使美國全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋計(jì)劃往前邁出了一大步，民主黨人為此興高采烈。然而，保守勢(shì)力卻認(rèn)為醫(yī)改花費(fèi)的費(fèi)用過高，并且政府被賦予的權(quán)力過大。自醫(yī)改法案通過之日起，他們就不斷進(jìn)行抗?fàn)?。美國衛(wèi)生政策智庫凱撒家庭基金會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國公眾對(duì)該項(xiàng)法案的態(tài)度平分秋色，幾乎與他們的政黨立場完全一致。2011年3月，也就是醫(yī)改法案被簽署成為法律一年之后，調(diào)查顯示42%的美國人持支持態(tài)度，46%不支持，并且這兩個(gè)比例自醫(yī)改法案通過之后大體保持穩(wěn)定。民主黨人中71%支持醫(yī)改法案，而共和黨中此比例僅為9%。在持獨(dú)立立場的人中，37%對(duì)醫(yī)改法案持支持態(tài)度。調(diào)查者說，“關(guān)于醫(yī)改法案，黨派紛爭的另外一個(gè)顯著標(biāo)志是共和黨人的強(qiáng)烈態(tài)度。在醫(yī)改法案剛獲得通過時(shí)，當(dāng)被問及對(duì)該法案是‘十分’抑或‘有些’不贊成時(shí)，平均每10個(gè)共和黨人中有6人選擇最極端的‘極其不贊成’來表達(dá)他們的觀點(diǎn)，而且這一比例自第一次調(diào)查之后基本上沒有發(fā)生變化。”

根據(jù)2010年10月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一篇文章分析，醫(yī)改是2010年11月美國選舉中“重要但處于次要位置”的主題。此次選舉使美國國會(huì)的保守勢(shì)力大為增強(qiáng)，共和黨人控制了眾議院，并使包括醫(yī)療保健在內(nèi)的政府預(yù)算削減成為主要的法律議題。若干專家說，不同政黨有關(guān)醫(yī)改的爭斗是始料未及的。布朗大學(xué)政治科學(xué)與城市研究教授詹姆斯·莫隆(James Morone)說，“根據(jù)美國政治的傳統(tǒng)，立法過程的失敗者最終會(huì)勉強(qiáng)同意以前所反對(duì)的法案。我們現(xiàn)在所面對(duì)的是美國立法體系的崩潰。就是因?yàn)橐环皆趪鴷?huì)中贏得勝利，導(dǎo)致有關(guān)醫(yī)改的爭論不會(huì)停止?！?莫隆教授還說，政黨有關(guān)醫(yī)改的分裂態(tài)度正向法院延伸?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》根據(jù)民主黨抑或共和黨任命法官，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)了每一個(gè)挑戰(zhàn)醫(yī)改法案活動(dòng)的結(jié)局。莫隆教授補(bǔ)充說，“我們?cè)诿绹偸遣蝗狈?yōu)良的傳統(tǒng)。很重要的一點(diǎn)是，法庭判決不應(yīng)基于政治，而是應(yīng)該基于價(jià)值。但是，現(xiàn)在我們已喪失了這個(gè)優(yōu)良傳統(tǒng)?！蹦壳?，從基層法院到保守勢(shì)力控制的最高法院，都存在信仰缺失問題。

醫(yī)改所引發(fā)的混亂局面在政治與法律領(lǐng)域延續(xù)的同時(shí)，各個(gè)州承擔(dān)著執(zhí)行新醫(yī)改的主要壓力。州衛(wèi)生政策國立研究院執(zhí)行院長阿蘭·威爾(Alan Weil)說，保險(xiǎn)事務(wù)由各州負(fù)責(zé)管理，醫(yī)改三大主要內(nèi)容均需要由各州領(lǐng)導(dǎo)推行。醫(yī)改所創(chuàng)新的主要保險(xiǎn)機(jī)制是保險(xiǎn)交換計(jì)劃，將允許那些無法從正常途徑獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的人選擇參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)交換計(jì)劃由各個(gè)州負(fù)責(zé)制定，并需要在2014年前實(shí)施。對(duì)于由聯(lián)邦政府與州政府聯(lián)合設(shè)立的針對(duì)低收入個(gè)人與低收入家庭的Medicaid保險(xiǎn)計(jì)劃，各州還需要負(fù)責(zé)監(jiān)督該保險(xiǎn)計(jì)劃的擴(kuò)展工作。此外，各州還負(fù)責(zé)規(guī)劃并監(jiān)管醫(yī)改法案所要求的醫(yī)療保險(xiǎn)改革事宜。

威爾說，由于并不是所有的州領(lǐng)導(dǎo)人都支持醫(yī)改，因此醫(yī)改的執(zhí)行速度不一。反對(duì)醫(yī)改者決然地避免執(zhí)行，而另外一些人則正在加快執(zhí)行步伐。參議院前衛(wèi)生高級(jí)助理迪安·羅森(Dean Rosen)認(rèn)為，目前態(tài)勢(shì)對(duì)于州政府十分微妙。州政府需要在推動(dòng)醫(yī)改方面投入人力和資源，但同時(shí)也要意識(shí)到如果共和黨在下次選舉中獲勝，醫(yī)改法案有可能被大幅度修改。他說，“每個(gè)州領(lǐng)導(dǎo)人表面上都在以不同方式推行醫(yī)改，但同時(shí)也意識(shí)到推行速度應(yīng)取決于下次選舉的結(jié)果。他們有可能需要在某個(gè)時(shí)間停下來，并向相反方向前進(jìn)?！绷硗庖粋€(gè)復(fù)雜問題是當(dāng)前正在出現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員的缺乏，這一問題將隨著新保險(xiǎn)人群的加入而日益惡化。對(duì)于Medicaid保險(xiǎn)人群，醫(yī)療衛(wèi)生人員的缺乏將帶來更為嚴(yán)重的后果。由于Medicaid補(bǔ)償比例低，許多醫(yī)生不愿收治Medicaid病人或者限制收治數(shù)量。根據(jù)美國衛(wèi)生體系變革研究中心2011年3月的一項(xiàng)研究，人均醫(yī)生數(shù)少的州反而將面臨Medicaid參加人數(shù)的大幅增加。與時(shí)同時(shí)，威爾告訴《柳葉刀》雜志說，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的缺乏是顯而易見的，另外一個(gè)正在出現(xiàn)的危機(jī)是兒科、精神衛(wèi)生和口腔科等?？漆t(yī)生的缺乏。在未來10年，據(jù)推算將有2 000萬人加入Medicaid，使其成為美國最大的保險(xiǎn)計(jì)劃，將進(jìn)一步激化供需矛盾。威爾說，“每個(gè)人為此都很緊張。”