醫(yī)療服務(wù)需求管理是解決“看病難、看病貴”的關(guān)鍵路徑

孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

對如何解決“看病難、看病貴”的問題，目前政策切入點主要是增加投入，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模和醫(yī)療保險覆蓋范圍，而對醫(yī)療服務(wù)需求管理尚缺乏足夠的重視。

所謂醫(yī)療服務(wù)需求管理，是指通過經(jīng)濟(jì)和教育等手段，疏通和合理引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求流向，滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求。

1 為什么要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)需求管理

1.1 醫(yī)療服務(wù)的非理性需求

隨著人民生活水平的提高，醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大以及民眾醫(yī)療衛(wèi)生知識的增加，醫(yī)療服務(wù)利用率大幅度提高。以住院為例，2003年全國平均住院率為3.6%，2008年增加到6.8%，短短五年內(nèi)住院率增加了88.9%。而同期，我國縣級及以上醫(yī)院住院床位數(shù)增加了27%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增加了20.2%。醫(yī)療服務(wù)需求增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于主要醫(yī)療資源的增速。[1-2]

在快速增長的醫(yī)療服務(wù)需求中，并非所有的需求都是合理的。合理的醫(yī)療服務(wù)需求是適合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、符合成本效果原則、有利于健康改善的需求，適度、有效和經(jīng)濟(jì)是其核心。合理的醫(yī)療服務(wù)需求有兩個層次：一是基本需求，民眾這部分需求應(yīng)當(dāng)通過社會努力得到充分的滿足；二是醫(yī)療服務(wù)高端需求，這部分需求在一定時期內(nèi)只有一部分人能夠得到滿足。

不合理的醫(yī)療服務(wù)需求，主要表現(xiàn)在三個方面：過度需求、不必要需求和供方誘導(dǎo)需求。過度需求是指超越經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的醫(yī)療服務(wù)需求，比如小病大醫(yī)；不必要需求是指從衛(wèi)生技術(shù)的角度，對疾病診治沒有效果的需求；誘導(dǎo)需求是供方為了謀利利用信息不對稱所創(chuàng)造的需求。供方誘導(dǎo)需求不在本文討論的范圍。

不合理醫(yī)療服務(wù)需求不但浪費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源，也增加了社會包括居民在內(nèi)的醫(yī)療成本，其表現(xiàn)主要有三個方面。

1.1.1 名院名醫(yī)情結(jié)

很多民眾認(rèn)為只有名醫(yī)院和名醫(yī)生才能看好病，只要有可能一定到大地方的大醫(yī)院看病。看病如果不出縣，縣人民醫(yī)院是首選；如果不出省，少數(shù)幾家省級醫(yī)院是首選；如果不出國，少數(shù)幾家在特大城市，比如北京和上海的醫(yī)院是首選。這是目前過度醫(yī)療和不必要醫(yī)療服務(wù)需求的突出表現(xiàn)。雖然這種情結(jié)帶來了多少病人在城市間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不必要流動尚無研究證據(jù)，但一項調(diào)查表明，在城市二、三級醫(yī)院就診的病人，分別有30.2%和55.8%可以分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。[3]

1.1.2 藥物偏好

藥物成為患者治愈疾病信心的寄托，成為患者對醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)后最重要的回報，是付出后看得見摸得著的醫(yī)療產(chǎn)品。如果不超出負(fù)擔(dān)能力，患者并不排斥貴重藥品。在醫(yī)療保險制度覆蓋下，藥品往往成為福利的象征。因此，目前用藥混亂的情況，既是受醫(yī)藥行業(yè)趨利所為也是受患者藥物需求偏好的影響。民眾對藥品知識和醫(yī)療衛(wèi)生知識的普遍缺失，加重了非理性藥物偏好的程度。

1.1.3高新醫(yī)療技術(shù)依賴

醫(yī)院高端醫(yī)療儀器設(shè)備已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的象征。大醫(yī)院擁有的高新醫(yī)療技術(shù)往往是吸引患者的重要條件。這也是各種規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都千方百計購置和更新高端醫(yī)療儀器設(shè)備的重要原因。大多數(shù)患者對高端醫(yī)療技術(shù)的功效并不了解，對其向往和依賴往往是心理作用。

1.2 出現(xiàn)不合理醫(yī)療服務(wù)需求的主要原因

產(chǎn)生非理性醫(yī)療服務(wù)需求的原因有很多，除了心理和文化等層面的原因外，從政策角度，主要有以下四個方面的因素。

1.2.1 醫(yī)療保險膨脹效應(yīng)

醫(yī)療保險在提高服務(wù)可及性和減輕個人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著巨大作用。但是醫(yī)療保險在提升醫(yī)療服務(wù)利用的同時，也會推動醫(yī)療費(fèi)用整體水平的提高。醫(yī)療保險制度降低需方對醫(yī)療服務(wù)價格的敏感性，是提升醫(yī)療服務(wù)利用的重要原因。近幾年，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工以及居民醫(yī)療保險制度覆蓋面持續(xù)提高，政府投入增加很快，參保者自付醫(yī)療價格相對下降，需求提升比較快。為了吸引參保者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，各地針對不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的報銷比例，比如住院報銷比例隨著醫(yī)院級別的升高而降低。但是，由于參保者對高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏好，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量還比較低，這樣的補(bǔ)償差距可能還不足以影響病人就診選擇。由于沒有轉(zhuǎn)診的硬性要求，如果不考慮經(jīng)濟(jì)因素，患者可以在各級機(jī)構(gòu)間自由流動。在各層次衛(wèi)生資源質(zhì)量差別較大的情況下，醫(yī)療保險制度推動了參保者向高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動。

給患者自由、增加患者的選擇性，是很多地方醫(yī)療保險制度中的一項便民措施。但是，由于醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱，這等于政府放棄了引導(dǎo)民眾就診的責(zé)任。雖然其名義上是為了患者，但實質(zhì)上增加了患者醫(yī)療服務(wù)成本，以及就醫(yī)期間引發(fā)的各種經(jīng)濟(jì)和健康方面的不確定性。

醫(yī)療保險的價格效應(yīng)和患者可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，必然增加對高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用，進(jìn)而推動醫(yī)療總費(fèi)用的快速增長，這就是所謂的醫(yī)療保險——費(fèi)用增長循環(huán)，即醫(yī)療保險促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的利用和總費(fèi)用增長，總費(fèi)用增長加大了對更高保障水平的需求，保障水平的提高，將進(jìn)一步推升衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用。因此，在醫(yī)療保險制度中，由于道德?lián)p害的作用，如果缺乏相應(yīng)的制度約束和管理，過度需求和不必要需求則難以避免。

1.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的先天不足和弱勢

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展上先天不足，表現(xiàn)在：衛(wèi)生人力配備水平起步較低，在質(zhì)量和數(shù)量方面難以滿足需求；功能定位不明確，削弱了其長遠(yuǎn)發(fā)展的動力；機(jī)構(gòu)發(fā)展補(bǔ)償政策不清晰，缺乏穩(wěn)定、持續(xù)的財政保障；在醫(yī)療體系中守門人的角色和作用有名無實。除了先天不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的弱勢地位目前尚未得到根本轉(zhuǎn)變。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展水平影響了患者的合理流動，強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)非理性需求的形成。

1.2.3 醫(yī)療消費(fèi)能力和預(yù)期劇增

我國畸形消費(fèi)現(xiàn)象隨處可見，成為全球奢侈品消費(fèi)大國，出現(xiàn)了“未富先奢”的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也出現(xiàn)了畸形消費(fèi)，包括小病大醫(yī)、追求新醫(yī)藥技術(shù)等，對醫(yī)療消費(fèi)預(yù)期也膨脹較快。醫(yī)療服務(wù)畸形消費(fèi)的存在，扭曲了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)結(jié)構(gòu)，影響了基本醫(yī)療服務(wù)供給，影響了對醫(yī)療服務(wù)供需基本矛盾的判斷。財富的快速積累、權(quán)力尋租現(xiàn)象和醫(yī)療資源配置制度是醫(yī)療畸形消費(fèi)的重要驅(qū)動力。

相對于財富快速積累所形成的巨大醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，很難在短期內(nèi)有相應(yīng)的增長。技術(shù)精良的醫(yī)生隊伍不是短期內(nèi)可以成長起來的。財富快速增長所推動的醫(yī)療服務(wù)需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給能力之間的矛盾將長期存在。由于高收入群體有較強(qiáng)的購買能力，有更大的空間利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此，經(jīng)濟(jì)能力主導(dǎo)而非健康問題主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)利用，必定導(dǎo)致過度和不必要的醫(yī)療服務(wù)需求。

我國絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性質(zhì)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也主要集中在公立醫(yī)院，權(quán)力尋租現(xiàn)象容易出現(xiàn)在對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用中。權(quán)力尋租推動的醫(yī)療服務(wù)需求往往扭曲醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)，加劇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張，助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局失衡。在醫(yī)療資源配置制度方面，缺乏權(quán)威的衛(wèi)生資源規(guī)劃和實施，缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度等。

1.2.4 高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求—擴(kuò)張循環(huán)

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏加劇了高端醫(yī)療服務(wù)供需之間的矛盾。醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求為高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張?zhí)峁┝顺渥愕睦碛?，而高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張強(qiáng)化了其在市場中的壟斷地位，進(jìn)一步強(qiáng)化了其技術(shù)優(yōu)勢，在對醫(yī)療服務(wù)需求缺乏管理的狀態(tài)下，形成了更大的市場份額，并為這些高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)張創(chuàng)造了依據(jù)和條件。

伴隨高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張的是醫(yī)療服務(wù)固定成本的快速增加，而這些成本需要政府、社會和患者來承擔(dān)。在缺乏規(guī)劃和有效管理的情況下，需求導(dǎo)致規(guī)模擴(kuò)張，擴(kuò)張?zhí)嵘枨蠛统杀?。但是，高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病難和貴的問題不可能得到根本性解決，因為這些高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論如何擴(kuò)張，其相對需求和人口規(guī)模的增長，永遠(yuǎn)是稀缺和不足的。人口自然增長、需求水平的不斷提高，需要建設(shè)和擴(kuò)展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系，包括高層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，這種建設(shè)需要有規(guī)劃，需要在整體衛(wèi)生服務(wù)體系框架下安排。

2 如何加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)需求管理

解決過度和不必要的醫(yī)療服務(wù)需求，從需方的角度對需求進(jìn)行管理，是醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中需要考慮解決的重要問題。本文認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)需求管理可以從三個方面考慮，即對醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行 “導(dǎo)”、“疏”、“控”?！皩?dǎo)”即引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的合理流向；“疏”即疏通醫(yī)療服務(wù)的渠道；“控”即控制不合理醫(yī)療服務(wù)需求及其增長。

2.1 引導(dǎo)

與一般商品和服務(wù)不同，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)和需求更需要通過社會輿論等工具，對公眾進(jìn)行正確的引導(dǎo)。這種引導(dǎo)主要有三個方面的內(nèi)容：一是正確認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平之間的關(guān)系，引導(dǎo)民眾對醫(yī)療服務(wù)滿足程度形成比較合理的預(yù)期；二是提高對健康責(zé)任的正確認(rèn)識，在強(qiáng)化政府和社會責(zé)任的同時，引導(dǎo)民眾承擔(dān)起應(yīng)有的健康責(zé)任，比如良好的健康行為等；三是通過公眾教育，引導(dǎo)民眾建立良好的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。

從個體角度，需要從經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)手段兩個方面加強(qiáng)對患者合理就醫(yī)的引導(dǎo)。在經(jīng)濟(jì)手段方面，最重要的原則是，醫(yī)療服務(wù)價格既要解決有病不醫(yī)的問題，又能夠防止對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和不必要需求。在目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)供給能力下，醫(yī)療保險共付比例尚不能設(shè)置過低。在非經(jīng)濟(jì)手段方面，主要是宣傳教育，比如通過城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，對參保者就診流向進(jìn)行宣傳和引導(dǎo)。

2.2 疏通

合理分流醫(yī)療服務(wù)需求，需要疏通民眾與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的渠道，提高民眾基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可及性。這里所說的可及性，不僅僅是距離上可及，更重要的是指居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)方式。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，特別是集中力量提高其衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，提升居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信心，是疏通醫(yī)療服務(wù)渠道最重要的內(nèi)容。需要堅定不移的支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在衛(wèi)生改革和發(fā)展中，充分考慮各種政策措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的影響。

2.3 控制

控制醫(yī)療服務(wù)過度需求、不必要需求和畸形消費(fèi)需要多管齊下。最重要的政策和措施是從制度上進(jìn)行需求控制。實際上，我國已經(jīng)出臺了這方面的政策，包括社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，但這些政策和制度還沒有得到有效的落實。

社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診之所以難以推動，最重要的原因是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力還未得到廣泛認(rèn)可，而且在落實這項制度中，需要很多行政管理工作。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能夠得到充分利用，其服務(wù)能力和水平就不可能盡快改善。如果只是增加投入，而沒有促進(jìn)服務(wù)利用的措施，服務(wù)數(shù)量上不去，人員得不到鍛煉，其服務(wù)質(zhì)量就難以提高。此外，還有一個重要的原因是管理者的問題：實施社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，需要制定一系列辦法、標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管措施，無論是行政管理部門還是醫(yī)療保險管理部門，需要投入大量時間和精力，使得這項制度能夠操作，并且還要承擔(dān)制度中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險。這些工作負(fù)擔(dān)影響了關(guān)鍵部門在制度推進(jìn)中的積極性，并以患者自由選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為由推卸掉了應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是一項合理配置和使用資源的根本性制度，但由于各方面的原因，這項制度在出臺后的十幾年里并沒有得到實質(zhì)性落實。雖然新醫(yī)改仍然強(qiáng)調(diào)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要性，但走向何方并不明朗。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃可以幫助我們在分析醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的水平，對衛(wèi)生資源包括人力、設(shè)備、機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理布局，從而在體系和能力建設(shè)上壯大基層，整合資源，統(tǒng)籌發(fā)展。落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃需要強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)、有效的監(jiān)管和著眼長遠(yuǎn)，而這些需要管理體制方面的改革。

3 結(jié)論

我國醫(yī)療服務(wù)供需的基本矛盾是“看病差”?！翱床‰y、看病貴”是局部問題，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足與服務(wù)需求不合理共同作用的結(jié)果。應(yīng)當(dāng)旗幟鮮明的控制醫(yī)療服務(wù)中的非理性需求，將醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)預(yù)期引導(dǎo)到合理水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用的合理增長。從“導(dǎo)”、“疏”、“控”三個方面，即加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力，通過首診和轉(zhuǎn)診等措施控制患者流向、落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，提高衛(wèi)生資源利用的合理性。

[1] 衛(wèi)生部. 2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL]. (2009-05-20) [2011-02-11]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8274/200905/40765.htm.

[2] 衛(wèi)生部. 2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL]. (2004-05-21) [2011-02-11]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8274/200805/35311.htm.

[3] 王健，王麗娜，孟慶躍，等. 社區(qū)首診制的可行性研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(5): 19-21.