我院急診不合格處方分析

吳春穎，趙 寧(北京大學第一醫(yī)院藥劑科，北京 100034)

如何安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物，使患者身心健康早日痊愈，一直是藥師們要研究的重要課題。2010年電子處方在我院急診開始大量使用，急診藥房通過定期抽查處方進行分析，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生不合理用藥的原因，針對性尋求解決臨床合理用藥的辦法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2010年5—11月急診處方52 844張，逐一審核，記錄不合格原因，分類后進行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 審核結(jié)果

52 844張?zhí)幏街校缓细裉幏?0 090張，不合格率為19.09%。(1)處方不完整767張，占不合格處方的7.60%。其中處方前記缺項或錯誤447張，后記缺項或錯誤320張。(2)處方藥物名稱不規(guī)范及處方修改后未在修改處簽字共1 897張，占不合格處方的18.80%。其中藥物名稱不規(guī)范、未使用規(guī)定通用名475張，處方修改后未在修改處簽字1 422張。(3)診斷與用藥不符處方6 122張，占不合格處方的60.61%。(4)用法用量錯誤681張，占不合格處方的6.74%。(5)藥物限量不嚴432張，占不合格處方的4.28%。(6)重復用藥262張，占不合格處方的2.68%。(7)聯(lián)合用藥不當249張，占不合格處方2.46%。在抽查的52 844張?zhí)幏街?，手寫處?07張，不合格656張。使用抗生素的處方15 853張，占總處方的30%，其中5 602張?zhí)幏绞菬o指征應用抗生素，占抗生素處方的35.34%。

2.2 不合格處方具體表現(xiàn)

2.2.1 處方不完整:處方前記、后記缺項或錯誤。抽查結(jié)果中前記不全主要是手寫處方，未標明科室及臨床診斷，姓名、性別、年齡不全。處方前記主要記錄患者的個人信息，是建立患者藥歷檔案的重要組成部分，可用于追蹤患者的用藥情況，也是藥師審核處方的重要判斷依據(jù)，信息不全、臨床診斷不明或漏寫診斷常使藥師審方工作流于形式。處方后記包括醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名[1]。處方是具有法律效益的書面文書，醫(yī)生開具處方未簽字或蓋章、藥師調(diào)配核發(fā)藥品未簽字或蓋章是一種嚴重的工作疏忽甚至要承擔法律責任。

2.2.2 處方藥物名稱不規(guī)范及處方修改后未在修改處簽字:未使用規(guī)定的通用名主要表現(xiàn)在手寫處方。《處方管理辦法》規(guī)定醫(yī)生開具處方應當使用藥品通用名，現(xiàn)在藥品種類繁多，同一化學名不同商品名，容易造成重復用藥，不利于患者安全、有效、經(jīng)濟用藥[2]。根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，處方不得涂改，如有涂改醫(yī)師須在涂改處簽字。而部分醫(yī)師常常忽視了這一點，處方涂改后不簽字，容易給篡改處方以可乘之機，引起不必要的醫(yī)療糾紛[3]，處方涂改后簽字其實是一種醫(yī)生自我保護的手段。

2.2.3 診斷與用藥不符:主要表現(xiàn)在無指征使用抗生素及跨科室開藥。無指征使用抗生素占抗生素處方的35.34%?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中明確規(guī)定，診斷為細菌性感染者有指征方可使用抗菌藥物。在抽查結(jié)果中診斷為發(fā)熱、咳嗽及腹痛待查等未確診細菌感染的患者使用第2、3代頭孢菌素及氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等各類抗生素的現(xiàn)象極其普遍。發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素使用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診延誤治療。衛(wèi)生部醫(yī)管司評價處處長劉勇說:“目前我國每年因抗生素濫用而導致800億元醫(yī)藥費用的增長，20萬死亡患者中40%是死于濫用抗生素?！彼詾E用抗生素的問題必須引起臨床醫(yī)務人員的高度重視。此外還有診斷與用藥不符的案例，如外科處方診斷為乳腺炎開具的藥物是治療感冒的酚麻美敏片;鹽酸莫西沙星說明書中標明適用于上、下呼吸道感染，但有些醫(yī)生為泌尿系統(tǒng)感染的患者開具了此藥。這些跨科室開藥及超適應證開藥在抽查結(jié)果中比較多見，需引起臨床醫(yī)務人員重視。

2.2.4 用法用量錯誤:抽查結(jié)果中有些處方內(nèi)服與外用混淆、靜脈注射與肌內(nèi)注射混淆，有些需要特殊控制滴速或必須避光處理的藥物未作明確標識;有些醫(yī)生為了給患者多開藥，加大單次服藥的劑量。如果藥師審查處方不嚴格，按照錯誤的用法用量交代給患者，導致患者錯誤用藥，會對患者安全造成隱患甚至導致醫(yī)療糾紛。

2.2.5 藥物限量不嚴:《處方管理辦法》規(guī)定急診處方不得超過3 d用量。抽查結(jié)果中有些處方甚至超過半個月用量，多開的藥品存放不當易引起變質(zhì)失效;有些藥品患者使用不完，拿回醫(yī)院退藥，導致醫(yī)院損失甚至引發(fā)糾紛。

2.2.6 重復用藥:有些患者到門診、急診重復就診，中藥、化學藥都開，易造成重復開藥。有些藥物商品名不同但含有相同的成分，如對乙酰氨基酚緩釋片(泰諾林)和復方對乙?；悠?散利痛)都是對乙酰氨基酚，同時開具極易使患者重復使用造成肝損害。

2.2.7 聯(lián)合用藥不當:多藥聯(lián)用，作用雖然可能增強，但藥品不良反應的發(fā)生率常隨著聯(lián)合用藥種類的增加而增高。聯(lián)合用藥不當主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。如急診外科為膽囊炎患者開具頭孢米諾+克林霉素，頭孢菌素類抗生素是繁殖期殺菌劑，克林霉素是繁殖期抑菌劑，2藥聯(lián)用降低前者的療效，不利于治療。有處方開具氨基糖苷類與頭孢菌素類聯(lián)用，增加了腎毒性。還有處方讓患者白天在醫(yī)院注射頭孢哌酮，夜間和次日口服左氧氟沙星，由于急診抗菌藥物靜脈給藥多集中于白天2～4 h內(nèi)輸注完，難以在24 h內(nèi)維持血藥濃度，因此采用夜間加服1次抗菌藥物的方法，但加服抗菌藥物的種類不相同，抗菌譜不一樣，作用機制各異，難以維持抗感染效果[4]。此外，抽查結(jié)果中其他不合理聯(lián)合用藥還有地衣芽孢桿菌活菌膠囊+左氧氟沙星，藥敏實驗表明，地衣芽孢桿菌對左氧氟沙星敏感，所以兩者不宜聯(lián)用。阿司匹林和卡托普利也不易聯(lián)用，因為阿司匹林抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張素肽原酶的作用。

3 討論

造成處方不合格的原因是多方面的，主要有:(1)醫(yī)院對處方的格式、正規(guī)書寫沒有嚴格的管理制度和有力的監(jiān)督措施。(2)有些醫(yī)務人員責任心不強，醫(yī)德和法制觀念淡薄，對《處方管理辦法》不了解，缺乏對處方正規(guī)書寫的基本知識;部分醫(yī)師缺乏對藥理知識的掌握，不熟悉藥品通用名、規(guī)格及包裝量;還有部分醫(yī)師因經(jīng)濟利益的驅(qū)使超量開藥[5]。(3)藥師的專業(yè)知識不足，同時在調(diào)配處方時未能嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，審方不嚴，發(fā)生漏審現(xiàn)象，使審方工作流于形式。

針對以上問題，建議采取以下措施:(1)醫(yī)院舉辦學習班強化對《處方管理辦法》的學習，培養(yǎng)醫(yī)務人員以患者為中心的觀念，加強對不合理用藥危害性的認識，提高處方書寫質(zhì)量，糾正用藥不正之風。(2)實行處方點評，由藥劑科每月抽查處方按《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定對處方進行點評，填寫處方評價表。把處方點評結(jié)果反饋給醫(yī)生本人及醫(yī)務處，醫(yī)務處實行獎懲制度，對抽查不合格處方的醫(yī)生給予經(jīng)濟上的處罰，對處方質(zhì)量長期保持較好的醫(yī)生，在年終評優(yōu)中優(yōu)先。(3)利用醫(yī)院內(nèi)局域網(wǎng)管理系統(tǒng)發(fā)布最新藥品信息，在全院共享。(4)全部實行電子處方，徹底取消手寫處方。(5)藥劑科組織編寫《藥品通用名目錄》，臨床醫(yī)務人員人手一冊，強化通用名的使用;定期更新藥品目錄，編寫醫(yī)院藥訊，介紹最新藥品信息和藥品相關(guān)知識[6]。(6)藥師嚴把處方質(zhì)量關(guān)，調(diào)配處方時堅持做到“四查十對”，發(fā)現(xiàn)問題一定要積極與醫(yī)師聯(lián)系、溝通，并及時糾正。(7)加強對藥師的培訓，讓藥師每周參加臨床查房，尋找合適病例建立藥歷;與臨床醫(yī)師進行用藥討論，以提高用藥的合理性。

處方是藥物治療的書面憑證，具有法律的約束力。臨床醫(yī)生及藥師應以嚴謹、科學的態(tài)度對待每張?zhí)幏?，防止不合理用藥的發(fā)生。

[1]衛(wèi)生部．處方管理辦法[S]．衛(wèi)生部令第59號．

[2]侯寶峰，楊九利．門診合格處方分析[J]．當代醫(yī)學，2008，142(6):16.

[3]朱蓓德，莊建華，徐芳芳，等．醫(yī)院處方差錯原因的分析與對策[J]．藥學服務與研究，2004，4(1):4．

[4]趙 寧，李秀清．我院急診用藥結(jié)構(gòu)分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(5):343.

[5]林 岱，楊 輝．不合格處方分析與對策[J]．藥學服務與研究，2005，5(1):94．

[6]葉良君，黃幫華．門診不合格處方分析及管理措施[J]．中國藥事，2006，20(10):607．