頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用比較

王衛(wèi)民

(懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院暨懷化市第三人民醫(yī)院麻醉科 湖南懷化 418000)

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺功能亢進(jìn)以及甲狀腺腫瘤的常用手段。由于甲狀腺的生理病理特征,與氣管臨近,血液循環(huán)比較豐富。因此在手術(shù)過(guò)程中為了不傷及喉返神經(jīng),往往要求患者在手術(shù)過(guò)程中保持清醒,對(duì)于不存在呼吸道壓迫和甲狀腺功能亢進(jìn)的患者,臨床上一般多采用頸部硬膜外麻醉和頸叢神經(jīng)麻醉。本文對(duì)近幾年來(lái)本院采用頸叢麻醉和頸部硬膜外麻醉實(shí)施甲狀腺手術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本實(shí)驗(yàn)所選擇的60例對(duì)象,均來(lái)自我院2007年5月至2010年8月均需進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者,ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí),男性26例,女性34例,年齡范圍為18～68歲,平均年齡為39.6歲。病例診斷:甲狀腺功能亢進(jìn)者10例,甲狀腺腺腫患者11例,單純性甲狀腺瘤39例。隨機(jī)將60例患者分為2組:即Ⅰ頸叢麻醉組和Ⅱ頸部硬膜外麻醉組,2組患者均無(wú)明顯呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎等主要臟器的器質(zhì)性病變,2組患者年齡及體質(zhì)特征均不存在顯著差異。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組28例,采用采用雙頸淺加單側(cè)頸深[三點(diǎn)法]阻滯:其中1點(diǎn)以頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)向外旁開(kāi)0.5cm為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針,相當(dāng)頸椎4橫突處,抵骨質(zhì)感后稍退針回抽無(wú)血液和腦脊液,即在此注入麻藥1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液5mL;2點(diǎn)在胸鎖乳突肌后緣乳突下一橫指[相當(dāng)C2橫突],3點(diǎn)在1點(diǎn)與2點(diǎn)連線中點(diǎn)處[相當(dāng)C3橫突],2點(diǎn)與3點(diǎn)穿刺方法同1點(diǎn),各注入上述麻藥3mL,然后進(jìn)行雙側(cè)頸淺叢阻滯,即在頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交叉點(diǎn)向外旁開(kāi)0.5cm處進(jìn)針至皮下后有透紙落空感后雙側(cè)各注入麻藥4～5mL。Ⅱ組32例采用頸部硬膜外麻醉:選擇C4～5硬膜外進(jìn)行穿刺,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm,確認(rèn)沒(méi)有誤入血管和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象后,硬膜外腔推注局麻藥[2%利多卡因10mL+0.75%布比卡因5mL+生理鹽水5mL組成的混合液],一般總量在8～12mL,麻醉平穩(wěn)起效后即可手術(shù)。2組患者麻藥配方中我們常規(guī)加入1/200000的腎上腺素,高血壓患者盡量不加或少加。所有麻醉全術(shù)中常規(guī)吸氧,監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、呼吸及SPO2,并做好輔助呼吸和心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

表1 頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉4個(gè)階段收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、SPO2觀察比較(±s)

表1 頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉4個(gè)階段收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、SPO2觀察比較(±s)

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表2 頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉麻醉效果與術(shù)中麻醉引起的聲嘶[例(%)]

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

對(duì)2組患者麻醉前、切皮、分上極及手術(shù)完成4個(gè)階段的血壓、心率、呼吸、SPO2的變化,術(shù)中麻醉引起聲嘶的發(fā)生情況以及麻醉效果進(jìn)行觀察。麻醉效果我們分好、一般、差來(lái)區(qū)分。其中好指麻醉較完善,患者能很好配合手術(shù)進(jìn)行,術(shù)中無(wú)明顯不適和疼痛。一般指麻醉阻滯不很全,患者感覺(jué)疼痛但尚能忍受,術(shù)中需要加用強(qiáng)化麻醉患者才能較好配合進(jìn)行手術(shù),可能伴隨其他不適感,差指手術(shù)中明顯疼痛或伴其它不適,患者很難忍受,加用強(qiáng)化麻醉都不能進(jìn)行手術(shù),需要再次麻醉或改變麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包,對(duì)于血壓、心率、呼吸、SPO2統(tǒng)計(jì)采用方差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;麻醉效果的比較采用秩和檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果(表1,2)

從上表1可以看出2組收縮壓在麻醉后都增高,麻醉前后存在顯著差異(P<0.05),但2組之間無(wú)顯著差異(P>0.05),Ⅰ組舒張壓在麻醉前后有顯著差異(P<0.05),Ⅱ組舒張壓在麻醉前后無(wú)顯著差異(P>0.05)。SPO2、呼吸在麻醉前后及2組之間無(wú)明顯差異。2組心率在分甲狀腺上極時(shí)與其他時(shí)間有顯著差異(P<0.05),2組間也存在顯著差異,表2可看出Ⅰ組聲嘶發(fā)生率較高,Ⅱ組效果好的比率明顯高于Ⅰ組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。2組中效果差的比率無(wú)明顯差別。在實(shí)際工作中,由于各麻醉師水平不同以及病人體質(zhì)差異等原因,頸從麻醉時(shí)可能引起膈神經(jīng)麻醉病人出現(xiàn)胸悶,呼吸困難,喉返神經(jīng)阻滯出現(xiàn)聲嘶,頸硬膜外麻碰到穿刺困難而放棄此中麻醉,凡出現(xiàn)各類情況都可酌情處理。

3 結(jié)語(yǔ)

目前,對(duì)于甲狀腺手術(shù)可采用的麻醉方式,包括局麻,頸叢、高位硬膜外阻滯或全身麻醉[2],全身麻醉雖然能夠提供安全、無(wú)痛,良好的手術(shù)條件,但其存在手術(shù)過(guò)程中患者不能發(fā)音,不能明確判斷手術(shù)過(guò)程中分離喉返神經(jīng)是否損傷。頸叢阻滯麻醉和頸部硬膜外麻醉共同的優(yōu)點(diǎn)則是,在手術(shù)過(guò)程中患者處于清醒狀態(tài),醫(yī)生在切除緊鄰神經(jīng)的組織時(shí)可先鉗夾該部位,囑患者發(fā)聲或吞咽,觀察有無(wú)異常,在很大程度上減少對(duì)神經(jīng)的損傷。

近年來(lái),實(shí)施甲狀腺手術(shù)因采用頸叢麻醉操作簡(jiǎn)單,用藥劑量小,麻醉效果尚屬滿意,因此采用頸叢阻滯麻醉實(shí)施甲狀腺手術(shù)仍是臨床上使用較為廣泛的麻醉方式。但由于此神經(jīng)阻滯方法存在的缺陷以及患者自身的個(gè)體差異,在頸叢麻醉中時(shí)常會(huì)合并各種并發(fā)癥,其中以心血管系統(tǒng)和呼吸功能方面的并發(fā)癥最為常見(jiàn)。其主要原因是甲狀腺除受頸叢神經(jīng)支配外,其上極還受喉上神經(jīng)支配[3]并且甲狀腺外鄰迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)干與喉返神經(jīng)相鄰,因此,即使頸叢阻滯麻醉非常完全,在手術(shù)過(guò)程中處理甲狀腺上極時(shí),患者大都會(huì)產(chǎn)生不適。并且頸從麻醉由于麻藥可能浸潤(rùn)到喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng),易引起聲嘶。在我們臨床的手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn),頸叢阻滯麻醉和頸部硬膜外麻醉組患者的血壓均較麻醉前有所升高,可能與麻藥中加用腎上腺素及術(shù)中牽拉相關(guān),但頸部硬膜外麻醉組僅收縮壓與麻醉前相比有差異(P<0.05),頸叢阻滯麻醉組舒張壓,收縮壓與麻醉前比較,存在顯著差異(P<0.05),進(jìn)一步證明了頸叢阻滯手術(shù)牽拉時(shí)會(huì)引起循環(huán)系統(tǒng)明顯反映。采用硬膜外阻滯麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響相對(duì)較輕,這與硬膜外阻滯可抑制交感神經(jīng)有關(guān)[4]。

頸部硬膜外麻醉雖然存在操作困難、風(fēng)險(xiǎn)大特點(diǎn),但根據(jù)我們的臨床實(shí)踐認(rèn)為,只要麻醉醫(yī)生在麻醉過(guò)程中謹(jǐn)慎、仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行操作和管理,頸部硬膜外麻醉也不失為甲狀腺手術(shù)時(shí)一種不錯(cuò)的麻醉選擇,值得強(qiáng)調(diào),頸部硬膜外麻醉局麻藥一定要選用低濃度,防止?jié)舛冗^(guò)高對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,一般利多卡因不超過(guò)1.5%,地卡因不超過(guò)0.15%,布比卡因不超過(guò)0.25%。麻醉前要做好輔助呼吸和心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備,此麻醉對(duì)麻醉人員水平、經(jīng)驗(yàn)及備用搶救醫(yī)療設(shè)備條件要求較高,如條件不具備,千萬(wàn)不要選用頸部硬膜外麻醉,請(qǐng)大家慎重對(duì)待!

[1]王景陽(yáng).甲狀腺手術(shù)用頸部硬膜外阻滯的效果觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,1985,5(4):208.

[2]黃偉波.高位硬膜外阻滯在甲亢手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(14):2168.

[3]王祥云,謝建梅.頸叢麻醉下行甲狀腺手術(shù)107例并發(fā)癥的分析及處理[J].右江醫(yī)學(xué),2004,32(3):256～257.

[4]馮友權(quán),孟玉娟,齊新卓.甲狀腺手術(shù)應(yīng)用羅-利合劑頸部硬膜[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(5).