小切口進(jìn)路治療顴骨復(fù)合體骨折①

傅成揚(yáng) 劉家武 蔣鋒 汪大照

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院口腔頜面外科 江蘇淮安 223300)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例,男47例,女18例;年齡17～63歲,平均40歲。骨折原因:交通傷52例;打擊傷8例;工傷2例。其中合并上頜骨骨折17例,下頜骨骨折5例,顱腦損傷4例,肢體骨折3例。

1.2 方法

術(shù)前X片或CT(三維重建)檢查,按Zingg分類法(1992)明確骨折部位及類型,制定手術(shù)方案。65例均行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全麻。采用眶周小切口(眉弓外側(cè)、瞼緣下)聯(lián)合上頜前庭溝切口直接顯露骨折區(qū)經(jīng)復(fù)位后行顴額縫;眶下緣和顴牙槽嵴小、微型鈦板固定,對(duì)合并上下頜骨骨折患者先行牙周夾板固定,復(fù)位恢復(fù)咬合關(guān)系后再常規(guī)行上下頜骨鈦板內(nèi)固定。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí):雙側(cè)頜面部對(duì)稱,咬合關(guān)系恢復(fù),張口度正常,無(wú)神經(jīng)功能障礙;Ⅱ級(jí):雙側(cè)頜面部基本對(duì)稱,咬合關(guān)系基本恢復(fù),張口度基本正常,部分神經(jīng)恢復(fù);Ⅲ級(jí):雙側(cè)頜面部不對(duì)稱,咬合關(guān)系不良,張口度＜2cm,神經(jīng)分支損傷。

1.4 評(píng)判結(jié)果

Ⅰ級(jí):53例；Ⅱ級(jí):12例；Ⅲ級(jí):0例。

2 討論

2.1 多層螺旋CT在顴骨復(fù)合體骨折中應(yīng)用

過(guò)去對(duì)于顴骨骨折常規(guī)采用X線或CT平掃技術(shù),隨著影像技術(shù)的發(fā)展,多層螺旋CT的三維重建已成為面中部骨折最可靠的檢查方法。三維重建技術(shù)可以立體地顯示面中部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),通過(guò)圖像的旋轉(zhuǎn),從多個(gè)方向、角度,立體的顯示骨折的部位、形態(tài)、位置、范圍、骨折碎片的數(shù)量,移位方向和距離,以及周邊組織的空間關(guān)系。有利于評(píng)價(jià)損傷的嚴(yán)重程度,使臨床醫(yī)師能更準(zhǔn)確地選擇治療方案,更準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)剡x擇手術(shù)路徑、復(fù)位、固定的位置和方式、有效減少手術(shù)創(chuàng)傷[1]。因此我們把三維重建已列為術(shù)前必備檢查。

2.2 手術(shù)進(jìn)路

理想的手術(shù)進(jìn)路條件是骨折段顯露充分,便于骨塊復(fù)位及鈦板的術(shù)中固定;面部結(jié)構(gòu)損傷最小;美容效果好、繼發(fā)地面部瘢痕畸形小。冠狀切口:切口在發(fā)際內(nèi)隱蔽安全,可充分顯露顴骨的上半部分即顴額縫、顴蝶縫及顴弓,輔以前庭溝切口顯露顴牙槽嵴,對(duì)于復(fù)雜性、移位大、畸形明顯以及陳舊性的顴骨骨折利于復(fù)位固定,但因其有切口長(zhǎng)、損傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥較多:如瘢痕、禿發(fā)、感覺(jué)異常(頂區(qū)、顳區(qū))、面神經(jīng)顳支麻痹、顳窩凹陷、角膜擦傷、血腫、感染[2],使患者不易接受。局部小切口合乎當(dāng)今微創(chuàng)手術(shù)原則,可直接到達(dá)骨折區(qū),具有損傷小、出血少、感染少、術(shù)時(shí)短、不易損傷面神經(jīng)分支等優(yōu)點(diǎn)。本組65例顴骨復(fù)合體骨折,按Zingg分類(1992),均屬B、C二型,采用局部小切口(眉弓外側(cè)、瞼緣下、前庭溝)和三點(diǎn)固定(顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴)取得滿意的臨床效果。對(duì)于明顯錯(cuò)位的顴弓骨折邢勁松[3]提出在顴弓上緣做微型切口,取得滿意療效。隨著小切口技術(shù)的逐步完善,小切口的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大,冠狀切口將可能逐步被取代。

2.3 骨折固位的部位及數(shù)目

顴骨近似四邊形,周邊有3個(gè)突起,5個(gè)連接。顴蝶突向上以顴額縫于額骨的顴突連接;向下以顴蝶縫于蝶骨大翼連接;顳突向后以顴顳縫與顳骨的顴突連接形成顴弓;上頜突向下以顴上頜縫與上頜骨的顴突連接構(gòu)成顴牙槽嵴;水平向內(nèi)與眶突構(gòu)成眶下緣。顴面部外傷時(shí),骨折主要發(fā)生在上述5個(gè)連接處,對(duì)于顴骨骨折固定的部位和數(shù)目,學(xué)者們意見(jiàn)存在分歧。Davidson[4]應(yīng)用顱骨標(biāo)本模擬顴骨復(fù)合體骨折,觀察不同方法(鋼絲、小鈦板)在不同部位(顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴)進(jìn)行一點(diǎn)、二點(diǎn)、三點(diǎn)固定后受力對(duì)顴骨復(fù)合體發(fā)生移動(dòng)的情況,結(jié)果表明無(wú)論鋼絲還是鈦板,三點(diǎn)固定顴骨復(fù)合體都很穩(wěn)定,無(wú)移位。本組65例均在小切口進(jìn)路下進(jìn)行顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴三點(diǎn)微、小型鈦板固定,術(shù)后6～12個(gè)月隨訪,固定穩(wěn)定,無(wú)移位,作者認(rèn)為鈦板的放置部位只要不在同一軸線上,三點(diǎn)固定可達(dá)到穩(wěn)定的固位、張益等[5]認(rèn)為,不同的固位方式如果應(yīng)用得當(dāng),可以獲得同樣良好的臨床穩(wěn)定性。一些多點(diǎn)固定的患者減少固位數(shù)目仍可獲得穩(wěn)定的可能。因此,顴骨復(fù)合體骨折治療過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)盡可能減少不必要的固定。我們認(rèn)為小切口利用顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴三點(diǎn)固定,冠狀切口利用顴額縫、顴弓、顴牙槽嵴三點(diǎn)固定,顴骨復(fù)合體固位穩(wěn)定,不易移位。

[1]王鐵梅,韓方凱,廖波,等.三維重建技術(shù)在頜面骨折診療中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(3):304～305.

[2]周永強(qiáng),葉文成,唐友盛.冠狀切口并發(fā)癥研究[J].口腔頜面外科學(xué)雜志,2000,10(1):77.

[3]邢勁松,南欣榮.顴弓上緣微型切口在顴弓骨折治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,2(4):217～219.

[4]Davidson J,Nickerson D,Nickerson B.Zygomatic frecture,Comparision methods of internal fixation[J].Plast Reconstr Surg,1990,86:25～32.

[5]劉林,張益,孫勇剛,等.顴骨復(fù)合體骨折術(shù)后穩(wěn)定性的研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,18(5),428～430.