門診統(tǒng)籌怎樣走出穩(wěn)健之路

文 / 徐 瑋

門診統(tǒng)籌怎樣走出穩(wěn)健之路

文 / 徐 瑋

健全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)施門診統(tǒng)籌的重要基礎(chǔ)之一，缺乏這個(gè)平臺(tái)，其結(jié)果肯定堪憂；門診統(tǒng)籌要與付費(fèi)制度改革結(jié)合起來，充分發(fā)揮醫(yī)保基金保障基本、調(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)發(fā)展的功能。

我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直提倡要保障參保人員的基本醫(yī)療需求。但長期以來，門診醫(yī)療是否屬于基本醫(yī)療，醫(yī)療保障制度體系建設(shè)過程中是否需要考慮門診醫(yī)療保障，門診醫(yī)療應(yīng)該如何管理，一直都有爭(zhēng)議。

筆者以杭州市為例，就門診醫(yī)療保障的必要性、制度設(shè)計(jì)和醫(yī)療管理辦法談一些看法。

一、杭州市醫(yī)療保障制度建設(shè)歷程

杭州市2001年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革。2003年起，對(duì)企業(yè)退休人員進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)，同時(shí)開始探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)療困難互助救濟(jì)工作。2004年企業(yè)退休人員門診統(tǒng)籌工作全面展開。2007年開始，對(duì)企業(yè)在職職工門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，同年，進(jìn)行城鎮(zhèn)居民大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2008年，根據(jù)“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、一視同仁、分類享受”的原則，杭州市執(zhí)行《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，整合醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一管理體制，將原分散在衛(wèi)生、民政、勞動(dòng)保障部門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助以及職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的管理工作統(tǒng)一劃歸勞動(dòng)保障部門，城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。

二、杭州市門診統(tǒng)籌實(shí)踐情況

（一）門診統(tǒng)籌制度建設(shè)

從各地的做法看，門診統(tǒng)籌一般采用兩種模式，即板塊式和通道式。杭州市認(rèn)為，所謂統(tǒng)籌就必須發(fā)揮基金的社會(huì)共濟(jì)作用，板塊式的實(shí)質(zhì)就是一種門診醫(yī)療費(fèi)包干，雖有利于基金安全，但不利于參保人員門診醫(yī)療需求的充分保障。因此，杭州市在制度設(shè)計(jì)時(shí)就選用了通道式保障模式，且不設(shè)最高支付限額。但考慮到門診就醫(yī)相對(duì)隨意，為防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，設(shè)置了門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，為引導(dǎo)“小病不出社區(qū)”，杭州市對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用確定了不同的統(tǒng)籌基金支付比例。具體說，職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用“三通道”，即個(gè)人賬戶——起付標(biāo)準(zhǔn)——統(tǒng)籌基金和個(gè)人共付（見表1）；城居醫(yī)保和新農(nóng)合不建個(gè)人賬戶，采用“兩通道”，即起付標(biāo)準(zhǔn)——統(tǒng)籌基金和個(gè)人共付模式（見表2、3）。

表1 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌

（二）管理手段探索歷程

門診醫(yī)療重在管理。政策規(guī)定對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的支付比例。這樣雖可分流一部分患者，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制約手段。為此，杭州市做了“（病人）定點(diǎn)管理，（費(fèi)用）定額結(jié)算”的探索。

1.定點(diǎn)管理階段

（1）定點(diǎn)一家門診醫(yī)療階段

2003-2004年，退休人員門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理。退休人員在市勞動(dòng)保障行政部門公布的約定醫(yī)院中選擇一家作為其約定醫(yī)院,并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整。醫(yī)保部門對(duì)約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”。其間，杭州市機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員門診實(shí)行自由就診管理，兩類人群年人均門診醫(yī)療費(fèi)差異懸殊。以2003年為例，企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員年人均門診醫(yī)療費(fèi)分別為1250元、3560元。

（2）定點(diǎn)兩家門診醫(yī)療階段

2005-2007年，退休人員可在市勞動(dòng)保障行政部門確定的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,選擇兩家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門對(duì)約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”。其間，杭州市機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員門診實(shí)行自由就診管理，兩類人群年人均門診醫(yī)療費(fèi)差異懸殊。以2005年為例，企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員年人均門診醫(yī)療費(fèi)分別為1800元、4800元。

表2 城居醫(yī)保門診統(tǒng)籌

表3 新農(nóng)合門診統(tǒng)籌

2.門診定點(diǎn)放開階段

2008年起，所有人群門診統(tǒng)籌實(shí)行自由就診，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)。企業(yè)退休人員年人均門診醫(yī)療費(fèi)4200元，接近杭州市機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員。

三、門診統(tǒng)籌實(shí)踐體會(huì)

（一）門診統(tǒng)籌有其現(xiàn)實(shí)意義

我國正處于并將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平不高。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障重點(diǎn)應(yīng)該是住院醫(yī)療費(fèi)。同時(shí)，普通門診治療的大多是常見病、多發(fā)病，費(fèi)用發(fā)生水平相對(duì)較低，對(duì)患者所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不是太大，因此可以不考慮普通門診醫(yī)療費(fèi)。但杭州市以為，從制度層面來看，僅解決住院醫(yī)療費(fèi)而不解決門診醫(yī)療費(fèi)的保障問題，并不是一個(gè)完整的醫(yī)療保障制度。同時(shí)，大病住院發(fā)病率總體不高，使得該制度缺乏吸引力。另外，從醫(yī)療費(fèi)的產(chǎn)生水平來看，許多門診治療的疾病，如惡性腫瘤的門診治療，器官移植后的抗排異治療，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)亦十分高昂，因此有必要在大病住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立門診醫(yī)療保障制度。

從實(shí)際情況看，門診醫(yī)療保障政策確實(shí)有很大的吸引力。如2008年，杭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推出門診保障，老年居民參保人數(shù)比2007年度凈增21%，少兒凈增31%。

（二）合理控制門診醫(yī)療費(fèi)增長，關(guān)鍵在于管理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，門診醫(yī)療費(fèi)大約占整個(gè)社會(huì)醫(yī)療費(fèi)的60%以上。由于門診疾病復(fù)雜，患者就醫(yī)隨意性大，醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱情況更容易發(fā)生。因此，加強(qiáng)門診醫(yī)療管理顯得尤為重要。杭州市門診醫(yī)療管理辦法的幾次調(diào)整所帶來的醫(yī)療費(fèi)變化也印證了這個(gè)觀點(diǎn)。從實(shí)踐來看，只要能對(duì)參保人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，門診醫(yī)療費(fèi)控制就有抓手。定點(diǎn)管理好過于放開管理，一家定點(diǎn)效果勝于兩家定點(diǎn)。定點(diǎn)一家管理的退休人員基本是自由就診的同類人員醫(yī)療費(fèi)的1/3。而從定點(diǎn)一家放開到兩家，門診醫(yī)療費(fèi)增幅為44.0%，從定點(diǎn)兩家到自由就診，門診醫(yī)療費(fèi)的增長幅度則高達(dá)133.3%。

（三）積極創(chuàng)造定點(diǎn)管理?xiàng)l件

1.退休人員定點(diǎn)一家時(shí)，其選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人數(shù)達(dá)30%，雖低于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（48%），但已比較穩(wěn)定，且主要是慢性病患者。這表明，隨著當(dāng)前杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力的加強(qiáng)，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的信任度也在逐漸提升，特別是對(duì)慢性病人來說，定點(diǎn)醫(yī)療已具備一定的基礎(chǔ)條件。

2.定點(diǎn)一家時(shí)，退休人員年人均門診醫(yī)療費(fèi)遠(yuǎn)低于定點(diǎn)兩家時(shí)退休人員的年人均醫(yī)療費(fèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的均次費(fèi)用低于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是門診統(tǒng)籌的最佳定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，如能充分考慮社區(qū)就診患者的醫(yī)療需求，合理設(shè)置定額標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完全可以做到既控制好費(fèi)用，又能做好基本醫(yī)療服務(wù)。

3.在放棄“硬性”定點(diǎn)管理的情況下，還是要努力創(chuàng)造“軟性”定點(diǎn)管理?xiàng)l件。杭州市雖在2008年放棄了職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診的定點(diǎn)管理，但在新農(nóng)合門診管理上，還是在積極探索定點(diǎn)管理，對(duì)新農(nóng)合參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按規(guī)定實(shí)行“雙向”轉(zhuǎn)診的同時(shí)，對(duì)其門診醫(yī)療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，使得超過50%的新農(nóng)合參合人員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、完善醫(yī)保付費(fèi)制度，利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金資源做好門診統(tǒng)籌工作

（一）要把醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的資源

醫(yī)保部門的注意力一直放在醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)參保人員利益上。這無疑是正確的，但并不全面，醫(yī)保部門還應(yīng)該是促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置者，通過發(fā)揮醫(yī)?；疬@個(gè)資源杠桿的作用，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的提供力度，平衡不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置。杭州市通過拉開不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金的支付比例，放開醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用藥的等級(jí)限制，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠留住患者、吸引患者，從而有條件規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)的增幅。這里之所以一再強(qiáng)調(diào)政策要向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是實(shí)施門診統(tǒng)籌的重要基礎(chǔ)之一，如果這個(gè)平臺(tái)不健全，參保人員都跑到二、三級(jí)醫(yī)院看門診，結(jié)果肯定堪憂。

（二）積極探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革

付費(fèi)方式是支付制度的核心內(nèi)容。我國目前的醫(yī)保付費(fèi)制度總體上存在著方式滯后、過于分散、效率低下等諸多問題。正在圍繞變付費(fèi)者為談判團(tuán)購者、變后付制為預(yù)付制為主的復(fù)合式支付方式、變分散支付為相對(duì)集中統(tǒng)一支付的目標(biāo)進(jìn)行改革探索。門診統(tǒng)籌要與支付制度改革有機(jī)結(jié)合起來，利用科學(xué)的支付制度特別是付費(fèi)方式促進(jìn)門診統(tǒng)籌。

2009年底出臺(tái)的《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，將原按項(xiàng)目結(jié)算逐步過渡到以績效為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制。以建立機(jī)制、規(guī)范行為、合理利用為目標(biāo)，以控制費(fèi)用上漲的增量為抓手，逐步引入控制成本的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)范醫(yī)生臨床行為，鼓勵(lì)醫(yī)生引導(dǎo)病人合理利用醫(yī)療服務(wù)，按服務(wù)或疾病類別設(shè)計(jì)適宜的結(jié)算方式，區(qū)別對(duì)待不同級(jí)別、不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立激勵(lì)機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。相信杭州的探索能夠在發(fā)揮醫(yī)?；鸨Ｕ匣?、調(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)發(fā)展四大功能，特別是在促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展上發(fā)揮更大的作用。

（作者單位：杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局）

方少華：談判不能囿于藥品價(jià)格

建立三方談判機(jī)制，無論在理論界還是在具體的實(shí)踐中，都覺得難度很大，主要有四難。一難，難在找誰談。和誰談，乍一看是談判對(duì)象問題，其實(shí)質(zhì)是談判機(jī)制目標(biāo)的取向問題。一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)少則幾十家、多則幾百家，有藥品供應(yīng)商數(shù)百家甚至上千家，怎么談？對(duì)象不確定。醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥價(jià)格的定價(jià)權(quán)歸屬于國家發(fā)改委價(jià)格主管部門。醫(yī)療服務(wù)和藥品的定價(jià)權(quán)不在醫(yī)院和藥品供應(yīng)商手上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)找他們談，有何用？二難，難在誰愿意和你談。一種機(jī)制的建立，只有對(duì)參與各方都有好處，做到利益均衡，機(jī)制才有內(nèi)在活力。建立談判機(jī)制的關(guān)鍵，是注入內(nèi)在的活力，發(fā)揮機(jī)制的內(nèi)在正向激勵(lì)作用，變拉人來談為別人主動(dòng)愿意來談。三難，難在談什么。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能陷入價(jià)格談判的泥潭。即使醫(yī)藥價(jià)格談下來了，醫(yī)療費(fèi)用總額也不見得就一定會(huì)下降。價(jià)格是費(fèi)用構(gòu)成的一個(gè)因素，費(fèi)用構(gòu)成中還有個(gè)重要的變量是醫(yī)療服務(wù)和藥品的數(shù)量。所以量的談判是一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，這主要靠運(yùn)用結(jié)算方式的組合拳來控制。四難，難在怎么談。一種思路是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)。我們知道，衛(wèi)生行政部門下屬負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)的機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院之間屬于兄弟單位，同屬于衛(wèi)生部門。如此的招標(biāo)工作本身很難保證客觀公正性，至少程序上讓人不放心。

——浙江省醫(yī)保中心方少華認(rèn)為，三方談判機(jī)制如果只局限于醫(yī)藥價(jià)格上，那么這種談判是沒有出路的。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從分散、單項(xiàng)的談判，逐步過渡到總體預(yù)算控制上來，把結(jié)算方式作為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容。從價(jià)量管制的理念轉(zhuǎn)變成制度激勵(lì)的理念。這樣的談判機(jī)制，才是科學(xué)合理、行之有效和具有長久生命力的。