切莫誤讀基本醫(yī)療保險制度

文/王東進

切莫誤讀基本醫(yī)療保險制度

文/王東進

(一)

日前，率團赴臺灣參加“兩岸醫(yī)療保險發(fā)展學(xué)術(shù)研討會”，有幸再次與國民黨榮譽主席吳伯雄先生會晤。伯公（臺灣人這樣尊稱吳先生）對代表團參會與造訪非常重視，為使一個小時的會見更富有實質(zhì)性內(nèi)容，他特地邀請了臺灣資深的健保專家、臺灣全民健康保險制度（簡稱“全民健保”）的設(shè)計者之一詹啟賢先生等諸位專家一起會見代表團。在必要的禮儀敘談之后便直奔醫(yī)療保險主題。吳伯雄先生要求在場的臺灣產(chǎn)官及專家一定要把臺灣實行全民健保的情況如實、全面地介紹給大陸同行，不能光談好的方面，不好的地方也要如實介紹?？傊翢o保留，和盤托出，這樣才能達到相互交流、相互切磋、相互借鑒、優(yōu)勢互補、共同發(fā)展的目的。

吳伯雄先生不愧菁英大佬，語出不凡。他說，現(xiàn)在臺灣醫(yī)療保險制度的功能被誤讀，原本是化解疾病（費用）風險的社會保險制度，變成了社會福利制度。這樣，參保者的責任意識、費用意識越來越弱，而政府的責任、財政的負擔就越來越大，導(dǎo)致財務(wù)危機，出現(xiàn)了“高壓鍋”現(xiàn)象，不調(diào)整費率，就難以為繼（此系筆者所記大意）。吳先生的話真是要言不煩，直擊要害，發(fā)人深思，給人啟迪。

寶島歸來話醫(yī)保，別有一番體悟在心頭。顧盼海峽兩岸的醫(yī)療保險制度，大家都是從各自的經(jīng)濟社會發(fā)展狀況出發(fā)，肇始于上世紀九十年代中期。雖然一個叫作“全民健康保險制度”，一個稱為“基本醫(yī)療保險制度”，但都有“異曲同工”之妙，本質(zhì)上都是政府舉辦的，由政府、雇主（企業(yè)）和參保人共同繳費的社會醫(yī)療保險制度。經(jīng)過十五年風雨歷程，兩個醫(yī)保制度均經(jīng)過了時間的檢驗和歷史的考驗，應(yīng)該說在總體上各自都取得了很大的成就，為兩岸同胞的健康和社會的安定帶來了福祉。但坦率地講，制度運行與發(fā)展也并非一片光明，既有“遠慮”，也有“近憂”。影響發(fā)展的因素固然多多，其中，吳伯雄先生所言，“社會醫(yī)療保險制度被誤讀為社會福利制度”（亦有學(xué)者稱為社會保險被社會福利“綁架”），不能說不是個中要情。

（二）

臺灣全民健保發(fā)端于1995年，是將早已實行的勞工保險、公教人員保險、農(nóng)民保險、低收入戶保險等諸險種整并而成的單一的強制性保險，費用由被保險人（39%）、雇主（35%）、政府（26%）共同負擔，以薪資計算保險費，并以煙草稅等為補充。就醫(yī)給付范圍參保者都相同，自己也需負擔部分費用，就醫(yī)實行“特約醫(yī)療院所”制度（類似我們的“定點醫(yī)療機構(gòu)”），特約率占到全臺灣所有醫(yī)療院所（19731家，其中公立596家，私立17135家）的92%。

臺灣全民健保實施15年來，應(yīng)該說取得了顯著的成就。參保率達到99%（全臺灣2300萬人，除了旅居國外、受刑者，盡數(shù)參保）；保障水平較高，醫(yī)保支付的范圍廣、項目多（包括住院、門診、檢驗、檢查、處方藥、牙醫(yī)、中醫(yī)、精神病患者的日間照顧、居家護理等）；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好，民眾醫(yī)療費用負擔輕（自付僅為10%），民調(diào)顯示滿意度高達92%以上。臺灣民眾的健康狀況有很大改善，人均預(yù)期壽命達到男性75.6歲和女性81.9歲。臺灣的全民健保也受到世界衛(wèi)生組織（WHO）的贊許，頗受國際社會的關(guān)注。

正是因為保障水平太高，支付范圍廣、項目多，就醫(yī)又十分便利，特別是個人負擔很少，在某種程度上，化解疾病風險的社會保險在眾多參保者中就變成了社會福利。許多人有病沒病都往醫(yī)院里跑，在醫(yī)院里“泡”，“小病大治”、“過度醫(yī)療”等并非個別現(xiàn)象。全臺灣人年均就醫(yī)達14次（據(jù)說是世界之最），許多旅居他國的人士也紛紛回到臺灣就醫(yī)，享受“福利大餐”。于是問題就出來了，財務(wù)支出增長遠高于收入增長，1996年至2009年，基金收入年均增長4.03%，而支出增長達5.27%。原本現(xiàn)收現(xiàn)付，實現(xiàn)當年財務(wù)平衡的原則泡湯，虧空越來越大，出現(xiàn)了三次財務(wù)危機（1999-2001年間第一次，2002-2005年第二次，2005-2009年第三次）。保費由初始的1000億臺幣增加到2009年的4040億臺幣（人均2萬新臺幣）。保費捉襟見肘，制度難以為繼，情勢所迫，不得不再度改革——推出“二代健?！?。

臺灣當局領(lǐng)導(dǎo)人形容全民健保是“俗擱大碗”（閩南語：便宜而且量大），在其他地方不容易找到?，F(xiàn)在的健保制度不改不行，“不改的話，會垮掉”，可謂一語中的。據(jù)介紹，臺灣二代健保改革是為了追求更為公平、更有效率及更重品質(zhì)的健保制度。改革的重點包括擴大各界參與、共同承擔健保權(quán)責；建立收支聯(lián)動、公平負擔之財務(wù)體制；強化品質(zhì)與財務(wù)的資訊公開透明等等。臺灣民眾及社會輿論對二代健保改革至為關(guān)注，且疑慮頗多（臺灣業(yè)界同仁稱有“八大迷思”），二代健保改革的推動者與負責人通過媒體向民眾答疑，讓大家“了解二代健保的真實全貌，進而全力支持二代健保的實施”，在島內(nèi)時有所見，處有所聞。

縱觀“二代健保的真實全貌”，竊以為，為求“財務(wù)平衡”，實施“財源籌措改革”，將以“薪資所得”為計費基數(shù)改為以“家戶總所得”為計費基數(shù)（擴大“費基”），以增加保費收入，才是重點和實質(zhì)。據(jù)悉，目前臺灣參保人的薪資所得約占家庭總所得（包括薪資、利息、營利所得、執(zhí)行業(yè)務(wù)所得、股利、財產(chǎn)交易所得、租賃所得等）的六成。這一“改革”，即使不動費率，保費收入也會自動提升四成，何況還將費率由原來的4.55%提高為5.17%。兩項疊加保費大增一塊，是不言自明的。這一“改革”等于給健保“注資”，聊補“無米之炊”，以解燃眉。

在與臺灣同仁研討時，筆者坦率地講，如果不從體制、機制、保障方式、保障水平與分擔機制上作實質(zhì)性的改革，如不摒棄泛福利化的理念，回歸到“自助與互助”這一社會保險的本源，還因襲故道，“需求拉動”+“成本推動”，那么，“二代健?！钡呢攧?wù)危機將是難以避免的。臺灣學(xué)界亦有贊同余之拙見者。由于福利的剛性效應(yīng)和待遇不可逆定律，已然形成了“路徑依賴”，猶如馬行夾道，想要回頭，難矣哉！雖說醫(yī)療保險制度之優(yōu)劣不以財務(wù)之盈虧為評鑒標準，但是再好的制度，如果沒有財務(wù)之平衡，是絕對難以維系的。如果財務(wù)一再出現(xiàn)危機，必然危及制度的正常運行和永續(xù)發(fā)展，諒此也是不爭論。

（三）

我國醫(yī)療保險制度改革是在上世紀八十年代部分地區(qū)探索試驗的基礎(chǔ)上，又經(jīng)過九十年代中期“兩江”試點及后來幾十個城市擴大試點后，于1998年底由國務(wù)院作出決定正式施行的。我們所采取的是漸進式的改革，先從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度做起，后來再開展農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。這種一步一個腳印、一塊一塊地解決的思路和做法，雖有“碎片化”的苛責，但歷史地看，確實符合中國國情，符合不同群體的實際，推行起來比較順當。15年間，參保人數(shù)由最初的2000多萬人，增至2009年的12億人。盡管我們的籌資水平較低，職工醫(yī)保人年均在1500-1700元左右，只相當于臺灣健保的40%；居民醫(yī)保人年均在200-300元左右（其中政府補助120元），只相當于臺灣健保的1/20-1/15；新農(nóng)合人年均在200元左右（其中政府補助120元），僅相當于臺灣健保的1/20，甚至更少。職工醫(yī)保住院費用報銷比例達70%以上，有的地方高達85%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費用報銷比例為55%左右。在重點保障大病、住院治療的基礎(chǔ)上，有條件的地方還開展了有限度的門診統(tǒng)籌，一些慢性病、多發(fā)病的門診治療也視同住院納入了統(tǒng)籌基金的支付范圍。無論是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)還是新農(nóng)合，總體上運行平穩(wěn)，實現(xiàn)了以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的財務(wù)原則，不但沒有給財政增加過多的負擔，而且到目前還滾存基金（包括職工醫(yī)保個人賬戶和部分關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)躉繳的基金）3000多，只要堅持既定的制度安排和體制機制，只要規(guī)范管理和掌握得當，尚無財務(wù)危機之虞。

坦率地說，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)的時間還不長，保障水平還比較低，制度還未定型，還未完善，總體上說還是初創(chuàng)階段，深化改革，完善制度，理順體制，創(chuàng)新機制，規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)的任務(wù)還相當艱巨，還有很長的路要走。我們必須時刻保持臨深履薄、居安思危的心態(tài)，謹慎應(yīng)對來自體制內(nèi)外的矛盾和挑戰(zhàn)，絲毫不可馬虎懈怠。常言道，“好的開局，就是成功的一半”。十幾年的風雨歷程，十幾年的實踐檢驗，證明我們確實開局良好，說明我們的抉擇是明智的，所走的路子是正確的，步子是穩(wěn)妥的，廣大民眾是認同贊成的，這就是制度建設(shè)的基本面，余下的都屬于鞏固、完善、提高的范疇。

在一個人口眾多，底子薄，經(jīng)濟發(fā)展水平低且很不平衡的發(fā)展中大國建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，談何容易。幾千年來先哲賢達有誰敢為之？只有執(zhí)政為民的黨和政府才敢擔此重任。別說按歐美國家的標準（美國人均醫(yī)療費用為8000美元左右，歐洲各國大都在3000-4000美元之間），就是按我國臺灣地區(qū)的標準（2009年健保支出人均為2萬新臺幣，約合人民幣4000多元），我們也做不起，只能望“?！迸d嘆。但為什么我們也做起來了，而且現(xiàn)在看還做得不錯呢？其“秘笈”無非兩條，一是從中國的基本國情出發(fā)，二是按社會保險的基本規(guī)律辦事。從中國的基本國情出發(fā)，就是醫(yī)療保障制度安排、保障范圍、保障標準等要與社會主義初級階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，既要盡力而為，又要量力而行；就是低水平起步，先解決“從無到有”，再逐步解決“由低到高”和制度公平等問題；就是廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)。換句話說，就是“有多少錢辦多少事”，“窮人不辦富人的事”。按社會保險的基本規(guī)律辦事，就是堅持公平性、普遍性和可及性，就是堅持以化解疾?。ㄙM用）風險為目標取向的適度保障；就是堅持權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)；就是堅持政府主導(dǎo)和責任分擔；就是堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，等等。

（四）

從世界范圍來看，社會保障制度建設(shè)已有一百多年的歷史，二戰(zhàn)結(jié)束后陸續(xù)建立起來的醫(yī)療保險制度也經(jīng)歷了半個多世紀，在160多個國家和地區(qū)安家落戶。就醫(yī)療保險制度而言，盡管有多個模式，但至今還未見到任何一個模式是完美的，可資他人照搬或復(fù)制的。似乎所有國家都遇到了“健康需求的無限性與醫(yī)療資源的有限性”這道“無解”之難題。醫(yī)療資源的增長怎么也趕不上健康需求的增長，財務(wù)危機迭出，既危及制度運行，更拷問著政府。當初只想為民辦好事的初衷，換來了無邊的抱怨，醫(yī)保制度變成了“高壓鍋”，政府背負著沉重的包袱，這可能是醫(yī)保制度的始作俑者萬萬沒有預(yù)料到的。

造成這種窘境的原因固然是多方面、多層面的，各國都在反思、檢討、總結(jié)，自不待言。本文前述的誤讀了社會醫(yī)療保險，恐怕是一個病根，甚至是通病。因為被“誤讀”，原本以“自助與互助”方式化解疾?。ㄙM用）風險的保險制度則異化為社會福利制度，社會醫(yī)療保險制度的基本法則、普世規(guī)則被忽視、被遺忘、被棄置。

為了走出困境，幾乎所有國家和地區(qū)都在實施醫(yī)保改革，覓良方，尋良策。但仔細分析，這些“萬全之策”均不出“開源節(jié)流”的套路，出發(fā)點與落腳點都是“平衡財務(wù)”。這種改革，只可解一時之難，不會持久永續(xù)。將誤讀的“社會醫(yī)療保險”回歸復(fù)位，才是治本之策。上世紀著名的“貝弗里奇報告”，堪稱經(jīng)典?！皥蟾妗碧岢龅娜舾煞▌t（準則），體現(xiàn)了社會保險的基本規(guī)范和基本規(guī)律，具有普世的價值?，F(xiàn)在看來不但沒有過時，而且照樣放射著智慧的光芒。實踐反復(fù)告誡我們，這些耳熟能詳，看似普普通通的常識，其實正是社會保險制度的經(jīng)典要義，任何時候都忽視不得、違背不得，誰違背，誰就會受到懲罰。

我國醫(yī)療保險制度建設(shè)總的形勢是好的。雖不能自詡“風景這邊獨好”，至少是從總體上說還沒有被“誤讀”、被“異化”。我們要善自珍惜，好自為之。要以著力解決好制度的公平性問題（而不是盲目大幅度提高保障水平）為核心，深化改革，創(chuàng)新體制機制，完善制度，優(yōu)化管理。對于在大好形勢下，個別地方、個別人士心浮氣躁，在“辦好事”的語境下，出現(xiàn)的忽視醫(yī)療保險規(guī)律，不顧體制機制，超越發(fā)展階段和能力的福利化苗頭和傾向，要適時適當?shù)丶右砸龑?dǎo)和糾正。只要我們謹慎如初，一以貫之地堅持立足基本國情，堅持按社會醫(yī)療保險的基本法則和基本規(guī)律辦事，堅持?；?、強基層、建機制的戰(zhàn)略思路不動搖、不懈怠、不折騰，就一定能走出一條具有中國特色的公正和諧的全民醫(yī)保之路，讓人人享有基本醫(yī)療保障。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）