老年病人肝移植術(shù)后腹瀉的原因分析及護(hù)理

王愛英,徐 坤

腹瀉是指排便次數(shù)增加或大便硬度減少(含水量增加)或者兩者兼而有之,此時一天排便量常超過正常平均量(約200 g/d)。由于手術(shù)方式不同以及術(shù)后需要大劑量使用免疫抑制劑和廣譜抗生素,很多器官移植術(shù)后病人出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥,主要包括腹瀉、器官感染等,其中又以腹瀉的發(fā)生率最高[1,2]。2008年1月—2009年11月,我院南樓外科重癥監(jiān)護(hù)室27例肝移植術(shù)后病人出現(xiàn)腹瀉,對其進(jìn)行相關(guān)因素分析,提出相應(yīng)護(hù)理,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2008年1月—2009年11月我院共施行肝移植術(shù)61例,其中27例發(fā)生腹瀉。男23例,女 4例,年齡65歲～78歲,平均72.5歲。術(shù)前診斷:原發(fā)性肝癌合并肝硬化13例,原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)3例,乙型肝炎肝硬化3例,重癥乙型肝炎合并肝性腦病3例,門靜脈高壓肝硬化2例,肝移植術(shù)后合并膽管并發(fā)癥3例。膽道重建方式:膽管端-端吻合20例,膽總管空腸Roux-Y吻合7例。本組有22例使用他克莫司(FK506),2例使用環(huán)孢素A,其中25例聯(lián)合使用霉酚酸(MM F),使用抗生素哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉或奧硝唑氯化鈉等1周以上。本組腹瀉發(fā)生率為44.26%,其中17例(62.96%)為服用免疫抑制劑所致,3例(11.11%)在使用抗生素后出現(xiàn),2例(7.40%)因腹腔感染且長期使用抗生素引起,5例(18.51%)是采用膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)式的肝移植術(shù)后病人。腹瀉發(fā)生在術(shù)后5 d至1個月內(nèi),持續(xù)時間3 d～60 d。大便涂片檢查結(jié)果顯示,1例菌群失調(diào),1例真菌感染,其余病人大便檢查正常。每日腹瀉次數(shù)4次～29次,平均每日13次。糞便多為黃綠色、黃褐色的水樣便或黏液便,每次量1 0mL～250mL,每日總量400mL～1 500 mL,其中2例伴有低熱到中度熱。經(jīng)對癥治療、調(diào)節(jié)或控制飲食等護(hù)理措施后腹瀉能控制。本組5例曾出現(xiàn)過低血鈉、低血鉀、脫水以及肛周皮膚潮紅。

2 肝移植術(shù)后腹瀉相關(guān)因素分析

腹瀉在器官移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑的病人中很常見,具體原因尚難以定論,其臨床分類和檢查因病人個體病史、病程和其他因素不同而異。通常認(rèn)為移植病人的腹瀉與其他人群明顯不同。肝移植術(shù)后的腹瀉與以下幾種現(xiàn)象有關(guān)。

2.1 免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉 免疫抑制劑能誘發(fā)細(xì)胞因子大量釋放而導(dǎo)致腹瀉,但減少其劑量會使急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率增加[3]。在臨床實驗中,發(fā)現(xiàn)腹瀉與一些因素有一定的相關(guān)性[2,4-6]。①免疫抑制劑的特殊毒副反應(yīng):實驗顯示,FK506引起的腹瀉率為20.5%,環(huán)孢素為10.3%,應(yīng)用MM F較硫唑嘌呤的腹瀉率高[3,7]。本組22例術(shù)后服用FK 506,2例使用環(huán)孢素 A,其中25例聯(lián)合使用MM F。本組17例(62.96%)的腹瀉與服用免疫抑制劑有關(guān)。②免疫抑制劑劑量及其相互作用:由于FK506是大環(huán)內(nèi)酯類分子結(jié)構(gòu),因此腹瀉較常見[7]。不良反應(yīng)中的胃腸道不適等癥狀隨著FK506的減量而好轉(zhuǎn)。美國和三大洲進(jìn)行的MMF研究證實,劑量與腹瀉發(fā)生率之間具有相關(guān)性。移植術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑來減輕毒副反應(yīng)和增強(qiáng)療效,這種應(yīng)用會增加腹瀉的發(fā)病率。FK 506聯(lián)合M MF或硫唑嘌呤較單獨應(yīng)用MMF而言,雖然排斥反應(yīng)的發(fā)病率明顯降低,但腹瀉的發(fā)病率卻顯著增高[6]。本組有3例開始單獨使用FK506時出現(xiàn)煩躁、譫妄、手顫抖等精神及神經(jīng)毒性等毒副反應(yīng),后來減小了FK506的劑量并聯(lián)合使用MMF,以預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 抗生素相關(guān)性腹瀉 腸道菌群的變化是導(dǎo)致腹瀉的最常見原因之一,實際上,抗生素應(yīng)用與難辨梭菌小腸結(jié)腸炎的關(guān)系密切[3]?？股氐膽?yīng)用使難辨梭菌生長,導(dǎo)致菌群失調(diào),而菌群失調(diào)造成的定植抗力下降與難辨梭菌性腸炎所致的腹瀉有明顯關(guān)系[8],這說明腸道菌群失調(diào)在一些腸炎所致的腹瀉的發(fā)病中具有相當(dāng)重要的作用。本組有3例由于肺部感染長期使用抗生素,導(dǎo)致菌群失調(diào)而出現(xiàn)腹瀉。

2.3 感染相關(guān)性腹瀉 腹腔是肝移植術(shù)后感染常見的部位之一,這可能與長時間的腹腔手術(shù)操作以及術(shù)后放置引流管多、術(shù)后與病人直接接觸的操作較多等醫(yī)源性感染有關(guān)。因腹腔感染刺激腸道而使腸蠕動加快導(dǎo)致腹瀉。本組有1例因腹腔感染合并真菌感染,導(dǎo)致腹瀉長達(dá)60 d。

2.4 膽道吻合方式相關(guān)性腹瀉 膽道重建一般采用膽管端-端吻合,對于某些終末期肝病,或有變異的右后肝管,膽道重建方式宜采用肝、膽管、空腸 Roux-Y吻合;對膽管端-端吻合口性狹窄,再次手術(shù)改為膽總管空腸Roux-Y吻合。這種吻合方式由于改變了以往的生理解剖特點,使膽汁直接排到空腸,因膽汁刺激腸道使腸蠕動加快而導(dǎo)致腹瀉。這種腹瀉往往出現(xiàn)在拔除胃管后的第1天,腹瀉持續(xù)時間不長,一般為4 d～6 d,隨著腸道的適應(yīng)或恢復(fù)正常飲食后腹瀉癥狀可好轉(zhuǎn)。本組資料顯示,5例膽道吻合方式為空腸Roux-Y吻合的病人均出現(xiàn)腹瀉,發(fā)生率為100.0%。

3 護(hù)理

3.1 腹瀉評估 評估的主要目的是判斷引起腹瀉的誘因和類型,以利于了解病人的手術(shù)方式,腹腔引流情況,有無胃管、尿管,使用免疫抑制劑的種類和劑量,使用抗生素的種類及持續(xù)時間等。同時要觀察體溫變化,大便的性質(zhì)、顏色、氣味、次數(shù)、量,并正確留取大便標(biāo)本,了解大便涂片、常規(guī)、培養(yǎng)和血常規(guī)等結(jié)果,以及肛周皮膚、營養(yǎng)、飲食和有無脫水等情況。

3.2 用藥觀察與護(hù)理 對原因未明或輕微的腹瀉,一般服用十六角蒙脫石等消化道保護(hù)劑。十六角蒙脫石對消化道病原體及其產(chǎn)生的毒素有極強(qiáng)的固定抑制作用,又有消化道黏膜保護(hù)作用,還能提高腸道屏障的抵抗力。對免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉及非感染性腹瀉,可服用洛哌丁胺等腸道收斂藥物。對抗生素相關(guān)性腹瀉可用腸道收斂藥物、生物制劑、抗真菌藥物等。對感染相關(guān)性腹瀉,使用敏感性抗生素治療感染。對膽道吻合方式相關(guān)性腹瀉,一般可不服用藥物。在治療過程中,密切觀察用藥效果,癥狀改善不明顯者及時報告醫(yī)生。本組1例腹瀉長達(dá)60 d的病人,服用上述治療藥物無明顯效果,原因為病人系腹腔感染,需治愈腹腔感染才能使腹瀉癥狀緩解。

3.3 飲食護(hù)理 一般腹瀉頻繁的病人應(yīng)先予禁食,從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。本組有5例腹瀉頻繁,每日排便次數(shù)10次或以上。開始給予禁食或少進(jìn)食,排便次數(shù)減少,并從靜脈適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng),鼓勵病人服用能全力營養(yǎng)素,少量多餐,服用時適當(dāng)加熱,以減少對胃腸道的刺激。對膽道吻合方式相關(guān)性腹瀉,則鼓勵病人進(jìn)食。本組1例病人因出現(xiàn)腹瀉后不敢進(jìn)食,反而使腹瀉癥狀加重,持續(xù)時間長達(dá)13 d,經(jīng)鼓勵恢復(fù)正常飲食后腹瀉癥狀才緩解。腹瀉病人應(yīng)避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、高滲性的食物及過冷過熱容易產(chǎn)氣的食物,攝入營養(yǎng)豐富易消化低脂的食物并注意飲食衛(wèi)生。一般肝移植術(shù)后病人均鼓勵其服用瑞素或能全力等營養(yǎng)素。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理 ①水電解質(zhì)紊亂:腹瀉容易引起脫水。對肝移植術(shù)后腹瀉病人,護(hù)士應(yīng)注意觀察脫水程度,及時調(diào)節(jié)出入水量。禁食病人要根據(jù)具體情況輸液,以維持人體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡。本組腹瀉最長時間的病人曾出現(xiàn)低血鈉、低血鉀、脫水等現(xiàn)象,我們根據(jù)血鈉、血鉀檢驗結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)給10%氯化鈉和15%氯化鉀及水分等。②肛周皮膚糜爛:這是腹瀉常見并發(fā)癥。對腹瀉病人應(yīng)注意保護(hù)肛周皮膚,便后用清水清洗或用消毒濕紙巾、濕棉球擦拭。對較長時間腹瀉者清潔后用干棉球擦干皮膚,用皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚,6 h～12 h 1次,根據(jù)具體情況使用。本組采用上述方法護(hù)理皮膚,無一例出現(xiàn)皮膚糜爛。有1例病人腹瀉時間長達(dá)60 d,曾出現(xiàn)過肛周皮膚潮紅,經(jīng)采用上述措施加強(qiáng)護(hù)理后,病人肛周皮膚未破潰。

3.5 心理護(hù)理 要做到工作細(xì)致周到,盡量滿足病人要求,加強(qiáng)心靈溝通,向他們介紹腹瀉的原因及治療方法,減少病人的不安[9]。此外,做好健康教育,使病人更好地配合治療。本組有2例膽道吻合方式相關(guān)性腹瀉病人,出現(xiàn)腹瀉后不敢進(jìn)食,經(jīng)說明原因,列舉成功的病例后能消除顧慮,配合治療。腹瀉是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高,治療不及時或護(hù)理不當(dāng)會導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至影響手術(shù)的成敗。肝移植術(shù)后腹瀉的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與普通腹瀉相比有其特殊性,不易預(yù)防和治療。因此,只有正確評估、采取積極的護(hù)理措施,才能提高肝移植的總體療效和病人的生活質(zhì)量。

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