體外循環(huán)下腎癌伴Ⅲ、Ⅳ級(jí)癌栓形成的手術(shù)治療*

方針強(qiáng)，肖穎彬，張艮甫，王祥衛(wèi)，易善紅，馬瑞彥，葉 鋼△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院:1.泌尿外科全軍腎臟病中心;2.全軍心血管外科中心，重慶 400037)

腎癌是腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，不僅具有侵犯周圍脂肪、肌肉、淋巴結(jié)等特征外，還具有向腎靜脈和腔靜脈甚至右心房擴(kuò)散形成癌栓的特點(diǎn)，其癌栓形成的發(fā)生率約為10%以上。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌伴癌栓形成患者，根治性腎切除及癌栓清除仍是目前主要的治療措施。靜脈癌栓分類最常采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)的5級(jí)分類法:0級(jí)，癌栓局限在腎靜脈內(nèi);Ⅰ級(jí)，癌栓侵入下腔靜脈內(nèi)，癌栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處小于或等于2 cm;Ⅱ級(jí)，癌栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，癌栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處大于2 cm;Ⅲ級(jí)，癌栓生長(zhǎng)達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下;Ⅳ級(jí)，癌栓侵入膈肌以上下腔靜脈和右心房?jī)?nèi)[1]。癌栓形成的外科手術(shù)，尤其是高位癌栓患者(Ⅲ、Ⅳ級(jí))，治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，出血量大，圍術(shù)期死亡率高，風(fēng)險(xiǎn)大，常要求多學(xué)科的外科合作治療。2007年1月至2010年1月本院共收治腎癌210例，其中伴癌栓形成34例，分別為0級(jí)13例，Ⅰ級(jí) 6例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí) 9例，Ⅳ級(jí) 2例，均成功施行腎癌根治性切除及癌栓清除術(shù)，療效滿意。現(xiàn)結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，將該類患者的治療體會(huì)和預(yù)后總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者中Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例;男性7例，女性4例，年齡45～68歲，平均51.6歲;右側(cè)4例，左側(cè)7例。臨床表現(xiàn)主要為血尿和(或)腰痛，伴低熱 4例，雙下肢浮腫疼痛及行走困難2例，腰部可捫及包塊5例，病程1周至6年。均經(jīng)B超、CT和M RI檢查確診為腎癌伴下腔靜脈癌栓(圖1～4)，同期行放射性核素腎圖檢查，對(duì)側(cè)腎臟功能正常，未見(jiàn)其他異常，同位素骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移。腎癌直徑5～13 cm，平均7.6 cm。癌栓長(zhǎng)度 8.4～12.7 cm，直徑 1.7～3.3 cm。1例伴雙下肢廣泛血栓形成及雙肺動(dòng)脈癌栓。

1.2 手術(shù)方式 全靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管，取平臥位，行正中縱行劈胸骨聯(lián)合腹正中切口。進(jìn)入腹腔后，探查腹腔內(nèi)有無(wú)組織器官轉(zhuǎn)移，打開(kāi)結(jié)腸旁溝，銳性和鈍性相結(jié)合分離腫瘤及腎蒂周圍組織，顯露腎蒂，探查腫瘤大小和下腔靜脈內(nèi)癌栓部位，仔細(xì)游離患腎動(dòng)靜脈、下腔靜脈、對(duì)側(cè)腎靜脈，根治性切除患腎并清掃淋巴結(jié)。除伴雙下肢廣泛血栓形成和右心房癌栓者外，其余病例均于癌栓以下腔靜脈插管，右心房插管，阻斷對(duì)側(cè)腎靜脈以及癌栓上、下方2 cm處下腔靜脈，使血液自癌栓下方腔靜脈轉(zhuǎn)流入右心房，縱行切開(kāi)腔靜脈，仔細(xì)分離取出癌栓;或者經(jīng)腔靜脈切口插入10F帶氣囊尿管至癌栓頭部上方，氣囊內(nèi)注水10 m L后拔除尿管，將癌栓輕輕拖出，反復(fù)多次。伴雙下肢廣泛血栓形成及雙肺動(dòng)脈癌栓者行升主動(dòng)脈、上腔靜脈、右心房和右上肺靜脈插管，進(jìn)行體外循環(huán)，采用鉗夾和帶氣囊血栓取出導(dǎo)管法清除下腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈和股靜脈血栓，至回血明顯改善后在腎靜脈開(kāi)口以下放置血栓過(guò)濾器;保護(hù)心肌，分別行左右肺動(dòng)脈切口，直視下取出肺動(dòng)脈內(nèi)癌栓。檢查無(wú)癌栓殘留，排除心內(nèi)及腔靜脈內(nèi)氣體，縫合肺動(dòng)脈切口及腔靜脈，開(kāi)放阻斷血流，徹底止血，血壓穩(wěn)定后停止體外循環(huán)，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后轉(zhuǎn)入心血管外科ICU病房，行呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)，給予心肌保護(hù)、脫水、對(duì)癥支持治療。待拔除氣管插管、自主呼吸好時(shí)轉(zhuǎn)入泌尿外科。術(shù)后定期復(fù)查胸腹部B超、CT，并給予生物治療。

2 結(jié) 果

11例患者手術(shù)均成功，完整切除腎腫瘤及取盡癌栓，清掃周圍淋巴結(jié)，未發(fā)生癌栓脫落情況。手術(shù)時(shí)間 2.5～5 h，平均4.3 h;術(shù)中阻斷血流時(shí)間 30～80 min，平均48 min;術(shù)中出血量400～2300 m L，平均1835 m L;術(shù)后輸血 400～1000 m L，平均800 m L;術(shù)后住院時(shí)間12～34 d，平均18.4 d。術(shù)后病理報(bào)告:腎透明細(xì)胞癌10例，顆粒細(xì)胞癌 1例。術(shù)后隨訪0.5～3.5年，1例術(shù)后1.5年腫瘤復(fù)發(fā)并死亡，其余10例無(wú)瘤存活。

圖1 CT示左腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成

圖2 C T示左腎靜脈及肝段下腔靜脈癌栓形成

圖3 CT示右心房癌栓形成

圖4 C T示下腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈和股靜脈血栓形成

3 討 論

腎癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居泌尿生殖系腫瘤第2位，近10年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。晚期腎癌的一個(gè)重要特性是易向腎靜脈及腔靜脈延伸為癌栓，甚至到達(dá)右心房及肺動(dòng)脈，腎靜脈癌栓發(fā)生率為30.0%，下腔靜脈癌栓發(fā)生率為4.0%～10.0%，右心房癌栓的發(fā)生率為0.3%～1.0%[2]。晚期腎癌并伴有Ⅲ、Ⅳ級(jí)靜脈癌栓患者身體狀況明顯變差，生活質(zhì)量明顯下降，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，非手術(shù)保守治療效果極差;傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療復(fù)雜程度高，阻斷血管對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響明顯，同時(shí)伴有大出血和癌栓脫落導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)極大，并且難以徹底清除癌栓，預(yù)后極差，因而讓許多醫(yī)生對(duì)此類疾患望而卻步，許多患者失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)并最終喪失了生活信心，縮短了壽命。體外循環(huán)下腎癌的根治性切除伴癌栓清除術(shù)的開(kāi)展，降低了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加了手術(shù)的成功率，提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，為腎癌伴癌栓患者帶來(lái)了新的希望。Pertia等[3]報(bào)道24例癌栓累及右心房者在低溫麻醉體外循環(huán)取癌栓后，5年生存率為65%，手術(shù)死亡率為6.5%。本組 11例中，2例出現(xiàn)右心房癌栓，發(fā)生率為1.0%，其中1例同時(shí)并發(fā)更為罕見(jiàn)的雙肺動(dòng)脈癌栓形成及下端腔靜脈和雙下肢靜脈廣泛血栓形成(圖1～4)。上述癌栓及血栓的形成嚴(yán)重影響患者的生活，隨時(shí)危及生命。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，11例患者隨訪至今，1例死于腫瘤復(fù)發(fā)全身衰竭，10例均無(wú)瘤存活，最長(zhǎng)時(shí)間 39個(gè)月，療效滿意。

手術(shù)切除腎癌及癌栓目前仍然是腎癌伴癌栓形成最有效的治療方法，對(duì)無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者更應(yīng)積極手術(shù)。手術(shù)方式取決于癌栓位置及是否侵犯靜脈壁，預(yù)防癌栓脫落的關(guān)鍵措施是在癌栓近端阻斷腔靜脈。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)腔靜脈癌栓，可直接阻斷癌栓兩端腔靜脈和對(duì)側(cè)腎靜脈，切開(kāi)腔靜脈即可順利取出癌栓。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)癌栓手術(shù)難度大，作者的體會(huì)是需要與心胸外科醫(yī)師配合，建立體外循環(huán)后取癌栓。由于體外循環(huán)和深低溫循環(huán)術(shù)后可能出現(xiàn)凝血功能障礙、局部缺血性損傷以及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]，作者也同意在術(shù)中能很好控制癌栓上方下腔靜脈防止癌栓脫落并有效地控制出血的前提下，可以不建立體外循環(huán)[5]。但是術(shù)中不可避免的觸碰，以及術(shù)前影像學(xué)檢查可能漏診的小的癌栓，仍增加了癌栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，體外循環(huán)的建立可以有效降低癌栓及可能合并的血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性。本組11例均在體外循環(huán)輔助下成功清除癌栓，沒(méi)有出現(xiàn)癌栓及血栓脫落引起肺及其他器官栓塞;同時(shí)通過(guò)體外循環(huán)血液回吸收過(guò)濾后回輸，減少了出血量;術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的凝血功能障礙及組織器官缺血性損傷，心、腎功能恢復(fù)良好。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療比較，Ⅲ、Ⅳ級(jí)靜脈癌栓在體外循環(huán)輔助下的手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯，尤其針對(duì)本組罕見(jiàn)的腎癌伴雙肺動(dòng)脈癌栓及下端腔靜脈和雙下肢靜脈廣泛血栓形成患者，更有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì):既徹底清除腔靜脈癌栓，也清除了雙側(cè)肺動(dòng)脈癌栓，達(dá)到了根治手術(shù)的目的;同時(shí)徹底清除了腔靜脈癌栓繼發(fā)的下端腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈及股靜脈的血栓，達(dá)到了解決患者雙下肢腫脹疼痛伴行走困難的目的，提高了患者的生活質(zhì)量;同期直視下放置腔靜脈血栓過(guò)濾器，達(dá)到了有效防止后期殘留的下肢血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞。

腎癌伴靜脈癌栓形成患者的預(yù)后除取決于腫瘤分期以及是否徹底手術(shù)清除外，還與淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而不是腫瘤對(duì)靜脈的侵犯水平或者肺部轉(zhuǎn)移[6]，也有腎癌根治術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶停止生長(zhǎng)和自行消失的病例[7]。腎癌伴下腔靜脈癌栓患者術(shù)后生存率各家報(bào)道不一，但下腔靜脈內(nèi)無(wú)靜脈壁侵犯的癌栓取出后與無(wú)癌栓腎癌患者5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腫瘤的分期及癌栓對(duì)靜脈壁的侵犯則明顯影響患者的預(yù)后。癌栓無(wú)腔靜脈壁浸潤(rùn)者，癌栓取出后5年生存率為69%，中位生存期為9.9年;癌栓浸潤(rùn)腔靜脈壁者5年生存率降低至26%，中位生存期為1.2年。本組病例隨訪時(shí)間尚短，尚需繼續(xù)觀察，但作者仍認(rèn)為對(duì)于癌栓浸潤(rùn)腔靜脈壁者，需要切除部分浸潤(rùn)靜脈壁，必要時(shí)予人造血管修補(bǔ)。

總之，對(duì)腎癌伴Ⅲ、Ⅳ級(jí)癌栓形成患者，雖然手術(shù)難度大，但仍應(yīng)積極手術(shù)治療，成功的治療取決于術(shù)前對(duì)患者的身體狀況的評(píng)估、對(duì)疾病的診斷和對(duì)病變范圍的判斷，協(xié)同相關(guān)科室，制訂合適而詳細(xì)的治療方案，術(shù)中盡量切除病灶，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)癥治療，并密切隨訪。作者認(rèn)為，對(duì)腎癌伴Ⅲ、Ⅳ級(jí)癌栓形成患者，如無(wú)淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在體外循環(huán)輔助下行腎癌根治性切除和癌栓清除術(shù)是最有效而安全的治療手段，在有條件開(kāi)展的醫(yī)院可以推廣應(yīng)用。

[1]Blute M L，Leibovich BC ，Lohse CM ，etal.The M ayo Clinic experience with surgicalmanagement，com plications and outcome for patients with renalcellcarcinoma and venous tumour thrombus[J].BJU Int，2004 ，94:33.

[2]Granberg CF，Boorjian SA，Schaff HV ，et al.Surgical management，complications，and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass[J].Urology，2008，72(1):148.

[3]Pertia A，Chkhotua A，Managadze L.Surgical management of renalcellcarcinoma invading the inferior vena cava[J].Georgian Med New s，2006 ，(136):21.

[4]Ciancio G，Vaidya A，Savoie M ，etal.Managementof renal cellcarcinoma with levelⅢthrombus in the inferior vena cava[J].J Urol，2002 ，168(4 Pt 1):1374.

[5]Gonzalez Fajardo A，F(xiàn)emandez E，Riverea J，et al.T ransabdom inalsurgicalapproach in the management of renaltumors involving the retrohepatic inferiorvena cava[J].Ann Vasc Surg，2000，14(5):436.

[6]Lambert EH ，Pierorazio PM ，Shabsigh A ，etal.Prognostic risk stratification and clinicaloutcomes in patients undergoing surgicaltreatmentfor renalcellcarcinoma with vascular tumor th rombus[J].Urology，2007，69(6):1054.

[7]蔡松良，羅金旦，萬(wàn)群，等.腎癌伴下腔靜脈癌栓的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(8):516.