超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)冠心病合并房顫患者的左房功能

管 敏 ，夏稻子 ，朱阿麗 ，宋 敏 ，邢桂英 ，許光瑜 ，盧亞光 ，張 丹

（1.大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上極為常見的心律失常之一，能使心功能惡化[1-2]。應(yīng)用超聲技術(shù)來評(píng)價(jià)房顫復(fù)律后左房左室功能已有報(bào)道[3]，但較少研究冠心病合并房顫患者的心功能，尤其是左房功能的變化。目前房顫在冠心病構(gòu)成比中呈上升趨勢(shì)[4]，所以研究冠心病合并房顫對(duì)心功能的影響，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及評(píng)價(jià)預(yù)后日顯重要。本文應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖對(duì)比研究冠心病伴有和不伴有房顫患者的左房功能。

1 資料與方法

分組：正常對(duì)照組 20例，男 13例，女 7例，平均年齡（60±10）歲，均經(jīng)病史、體檢、胸片、超聲心動(dòng)圖、心電圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查除外心肺疾病或?qū)π呐K有影響的疾病。冠心病合并持續(xù)性慢速房顫組19例（室率<120次/分），男11例，女8例，平均年齡（62±11）歲，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)，冠心病病史平均（9.10±8.5）年，房顫病史平均（9.5±6.6）月，經(jīng)常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有房顫發(fā)生，持續(xù)時(shí)間>7天，不能自行終止。冠心病竇性心律組17例，男11例，女6例，平均年齡（61±12）歲，經(jīng)冠脈造影證實(shí)，至少一支動(dòng)脈病變超過75%，冠心病病史平均（8.94±6.5）年，心電圖均為竇性心律，無傳導(dǎo)異常和心肌梗塞（包括心房梗塞）的心電圖表現(xiàn)，除外心肌病、肺心病、高血壓、糖尿病、甲亢以及其他心臟疾病或?qū)π呐K有影響的疾病，冠心病伴房顫組和冠心病竇性心律組左室射血分?jǐn)?shù)均大于40%，各組年齡、性別、身高、體重?zé)o顯著性差異。

儀器和設(shè)備：GE vivid 7 Pro超聲診斷儀，3S探頭，頻率2～4MHz。

檢測(cè)方法：取平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖常規(guī)獲取心臟各切面的標(biāo)準(zhǔn)二維圖像，記錄二尖瓣、肺靜脈血流頻譜。所有測(cè)值均測(cè)量6個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量取平均值。二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定：①左房大?。↙AD）；②雙平面面積長度法測(cè)左房最大、最小容量（LAVmax，LAVmin）；多普勒超聲測(cè)定：①二尖瓣血流頻譜：E、A峰及積分，E/A，DT；②肺靜脈血流頻譜：S、D Ar峰及積分，S/D；③左房射血分?jǐn)?shù)（LAEF）=1/2·SP·MVA·A2（SP 為血液比重 1.06g/cm3，A 為二尖瓣口舒張晚期峰值流速，MVA為二尖瓣口面積）；④左房灌注分?jǐn)?shù)（LAF）=Aa/Am （Aa為二尖瓣舒張晚期血流頻譜曲線下面積積分，Am為二尖瓣整個(gè)舒張期血流頻譜曲線下面積積分）。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理：結(jié)果以x±s表示，應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析，成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與正常組相比，冠心病合并房顫組左房容量增大，LAEF、LAF明顯減低，DT縮短（P<0.05）；二尖瓣血流頻譜參數(shù) E、E-VTI升高，A、A-VTI減低，E/A 增大（P<0.05）；肺靜脈血流頻譜參數(shù)D、D-VTI（舒張期峰值流速及積分）升高，S、SVTI（收縮期流速及積分）減低，S/D<1（P<0.05），Ar（收縮期晚期流速及積分）減低或消失（P<0.05）。

與正常組相比，冠心病竇性心律組左房容量增大，左房射分?jǐn)?shù)、左房灌注分?jǐn)?shù)增高（P<0.05）；二尖瓣血流頻譜參數(shù)E、E-VTI減低，A、A-VTI增高，E/A 減?。≒<0.05）；肺靜脈血流頻譜參數(shù) Ar增大（P<0.05）。DT，D、D-VTI，S、S-VTI無明顯差異（P>0.05）。

與冠心病竇性心律組比較，冠心病合并房顫組各指標(biāo)均有明顯差異（P<0.05）。左房容量進(jìn)一步增大，LAEF、LAF明顯減低，DT縮短；二尖瓣血流頻譜參數(shù)E、E-VTI明顯升高，A、A-VTI明顯減低，E/A增大 （P<0.05）；肺靜脈血流頻譜參數(shù)S、S-VTI（收縮期流速及積分）減低，D、D-VTI（舒張期峰值流速及積分）升高，S/D<1，Ar（舒張晚期流速及積分）減低或消失（P<0.05）。 見表 1，2，圖 1，2。

表1 二維超聲測(cè)定

表2 多普勒超聲測(cè)定

圖1 冠心病合并房顫組二尖瓣血流頻譜。 圖2 冠心病竇性心律組二尖瓣血流頻譜。Figure 1.Mitral Doppler flow in coronary artery disease patients with atrial fibrillation. Figure 2.Mitral Doppler flow in coronary artery disease patients with sinus rhythm.

3 討論

左心房功能在心功能的維持中具有重要意義。正常人舒張?jiān)缙谛氖壹”粍?dòng)舒張產(chǎn)生的抽吸力是左室充盈的主要?jiǎng)恿Γ鎻埻砥谧蠓恐鲃?dòng)收縮對(duì)左室的進(jìn)一步充盈只占據(jù)20%～30%。左心房功能作為左心室舒張期灌注的決定因素，影響著心排血量。在器質(zhì)性心臟病存在左室舒張功能減低的患者中，左房可以代償性的增加收縮力以維持左室的充盈量。陳舊性心?；颊咴谛墓δ艽鷥斊?，左房主動(dòng)射血功能的增強(qiáng)對(duì)維持左室充盈與射血有很大作用。所以維持左房主動(dòng)收縮力有很重要的臨床意義[5]。長期的代償則導(dǎo)致左心房負(fù)荷過重，左心房重構(gòu)，功能下降。左心房功能異常會(huì)導(dǎo)致心排血量減少、心房內(nèi)血液淤滯及血栓形成，增加腦卒中、血栓栓塞、心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)會(huì)。因此，正確評(píng)價(jià)左心房功能具有重要的臨床意義。

應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)二尖瓣和肺靜脈血流頻譜，可無創(chuàng)性評(píng)價(jià)左房功能[6-7]。心房的機(jī)械功能有3個(gè)：①貯存功能，在左室收縮期，它作為從肺靜脈回流血液的貯存庫，反映左房的充盈能力，以左房最大容積、S峰、S-VTI表示；②輔助泵功能：在心房收縮期主動(dòng)射血增加左室充盈，反映左房收縮功能，由舒張晚期左房壁心肌的主動(dòng)縮短能力決定，是最重要的心房機(jī)械功能[8]。以左房射血力、左房灌注分?jǐn)?shù)、A峰、A-VTI表示；③導(dǎo)管功能：在快速充盈期和緩慢充盈期，心房就是肺靜脈和心室間的導(dǎo)流管，以二尖瓣頻譜E峰，EVTI，肺靜脈頻譜D峰，D-VTI表示。

本研究表明冠心病伴房顫組左房貯存功能、泵功能減低，管道功能升高。研究已證實(shí)A峰減低或消失與心房機(jī)械功能減低有關(guān)。目前認(rèn)為房顫使左房的前兩個(gè)機(jī)械功能嚴(yán)重受損，本組研究結(jié)果與之相同。本結(jié)果中左房導(dǎo)管功能是增強(qiáng)的，考慮可能是由于舒張晚期左房收縮功能喪失，進(jìn)入左室血量減少，左房壓力增高，左房室間壓差增加導(dǎo)致舒張?jiān)缙谛氖覍?duì)心房的抽吸作用加強(qiáng)，即舒張?jiān)缙诖鷥斝栽黾?。冠心病竇性心律組左房貯存功能、管道功能減低，泵功能增強(qiáng)。冠心病心肌因長期缺血，心肌組織僵硬，順應(yīng)性下降，心室舒張功能減低，左室容量負(fù)荷逐漸加重，房室間壓差減小，導(dǎo)致舒張?jiān)缙谛氖覍?duì)心房的抽吸作用減低。研究證實(shí)，冠心病患者存在左室舒張功能異常，舒張?jiān)缙谧笫页溆繙p少，舒張晚期左房收縮前容量增加，通過Frank-Starling機(jī)制左房收縮代償性增強(qiáng)[9]。心房通過主動(dòng)射血量以維持左室充盈量[10]。與冠心病竇性心律組比較，左房泵功能減低，管道功能升高是冠心病合并房顫的重要超聲特征。

心房擴(kuò)大和心房肌病變是房顫的結(jié)果還是房顫的誘因仍未闡明，本組結(jié)果中冠心病合并房顫組較無房顫組左房內(nèi)徑明顯增大，因此左房增大是冠心病合并房顫的重要危險(xiǎn)因素。比較研究兩組患者的臨床資料、年齡、病程和LVEF均無明顯差異，房顫患者左房收縮功能減低可能是由心房肌本身病變引起的，可能提示冠心病合并房顫患者心房肌病變程度要重于無房顫患者。我們考慮冠心病患者左房擴(kuò)大、張力增加及心房肌病變共同導(dǎo)致房顫的發(fā)生并使房顫得以維持。

二維超聲能夠敏感地反映房顫患者左房容量變化。多普勒超聲通過檢測(cè)二尖瓣血流頻譜和肺靜脈血流頻譜多普勒超聲反映左房機(jī)械功能的改變。因此二維超聲結(jié)合多普勒超聲能夠評(píng)價(jià)冠心病合并房顫患者的左房功能。

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