骨顯像診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移與病理分級及PSA的關(guān)系探討

楊桂鳳，左書耀，王國明，王敘馥，張 勤，武鳳玉

（青島大學(xué)青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003）

前列腺癌的發(fā)病率在我國有上升趨勢，且其發(fā)病后骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。該病初期癥狀輕不易發(fā)現(xiàn)，因此約有24%～35%患者初次就診時就已有骨轉(zhuǎn)移。骨顯像對前列腺癌具有較高的靈敏性和準(zhǔn)確性，因此骨顯像是評價前列腺癌骨轉(zhuǎn)移較好的方法。我們收集2005年3月～2009年期間經(jīng)病理穿刺確診為前列腺癌患者77例，且在治療前進(jìn)行血清PSA測定及核素全身骨顯像，進(jìn)行了回顧分析，并就患者病理分級及

PSA與全身骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行分析，旨在探討其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的規(guī)律和特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2005年3月～2009年期間經(jīng)病理穿刺確診為前列腺癌患者77例，其中骨轉(zhuǎn)移組33例，年齡48～90歲，平均70.897歲；未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移者44例，年齡44～87歲，平均71.585歲。

1.2 病理分級

全部標(biāo)本（前列腺穿刺活檢、經(jīng)尿道切除的組織、根治性前列腺切除組織）用10%甲醛液固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，常規(guī)作HE染色。根據(jù)染色切片中腫瘤的組織學(xué)形態(tài)，按1992年修訂的Gleason分級和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分級，全部患者分為高分化癌（2～4分）、中分化癌（5～7分）及低分化癌（8～10分）3組。本研究77例均為腺癌，其中高分化患者18例，中分化患者25例，低分化患者34例。

1.3 骨顯像

采用美國GE Millennium VG型SPECT儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140keV，窗寬20%，矩陣256×1024。靜脈注射：靜脈注射99mTc-MDP由北京師宏藥物研制中心提供，劑量為 740～1110MBq（20～30mCi）， 注射后囑患者飲水 500～1000ml，3～6h后檢查（檢查前排尿），檢查時取仰臥位，采集前位和后位全身骨顯像。圖像分析由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師閱片，觀察左右側(cè)顯像劑分布是否對稱，有無局限性異常濃聚或減低、缺損區(qū)，特別是對僅有1或2處異常者，更要密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和PSA檢測結(jié)果，排除外傷和良性病變，判斷是否為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶。

1.4 血清PSA測定

7天前避免尿道器械檢查、直腸指檢、前列腺按摩或穿刺。全身骨顯像前，取空腹靜脈血，分離血清，用全自動發(fā)光免疫分析儀分別測定PSA含量；本院正常參考值為PSA<4ng/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS軟件包數(shù)據(jù)處理后進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺癌骨顯像與病理分級的分析

前列腺癌骨顯像檢查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移33例，占42.86%。其中單發(fā)或兩個病灶4例，占12.12%；多發(fā)（≥3處）病灶29例，占 87.88%（29/33）（其中2例骨顯像見圖 1，2）。 根據(jù)前列腺癌原發(fā)病灶的病理分級分組，其中高分化組18例，3例骨轉(zhuǎn)移；中分化組25例，8例骨轉(zhuǎn)移；低分化組34例，22例骨轉(zhuǎn)移。3組之間骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異有顯著性意義 （P<0.01）。

上述三組之間骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率兩兩比較：低分化組分別與高分化組、中分化組患者相比，差異有顯著性意義（χ2分別為10.880，6.166，P均<0.05）；而高分化組與中分化組骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率之間差異無顯著性意義（χ2=0.612，P>0.05）。

表1 按照前列腺癌患者的病理分化程度分組骨顯像情況

2.2 前列腺癌骨顯像與血清PSA水平的關(guān)系

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組和非骨轉(zhuǎn)移組的PSA均值分別是（111.13±51.01）ng/ml、（37.15±38.25）ng/ml，有顯著性差異（t=6.987，P<0.001)。77例前列腺癌病人（骨轉(zhuǎn)移組和非骨轉(zhuǎn)移組）PSA值及骨轉(zhuǎn)移分布見表2。本組中隨著PSA值的升高，骨轉(zhuǎn)移的比例也明顯增加。

表2 前列腺癌骨顯像發(fā)生骨轉(zhuǎn)移與血清PSA水平的關(guān)系

3 討論

全身骨顯像檢查對探查前列腺癌骨轉(zhuǎn)移是一種非常靈敏的方法，研究證實(shí)骨顯像較X線片提前3～6個月發(fā)現(xiàn)病變[1]。由于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)為成骨性轉(zhuǎn)移，全身骨顯像對早期診斷骨轉(zhuǎn)移有很高價值。文獻(xiàn)報(bào)道24%～35%的前列腺癌患者在初診時就已經(jīng)有骨轉(zhuǎn)移的征象，骨顯像對前列腺癌最初的分期、監(jiān)測治療的反應(yīng)和估價骨痛也是很有價值的[2]。本研究中77例前列腺癌患者在手術(shù)前行全身骨顯像，發(fā)現(xiàn)33例骨轉(zhuǎn)移，陽性率為42.86%，其中多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移占87.88%。

前列腺癌中，絕大多數(shù)為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌或移行上皮癌。癌組織轉(zhuǎn)移的發(fā)生與癌組織細(xì)胞分化的級別、癌組織的體積有明顯的關(guān)系[3]。已有研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌的病理研究結(jié)果表明，腫瘤細(xì)胞分化程度越低，其惡性程度越高，越具侵襲能力，癌細(xì)胞更易入血造成全身轉(zhuǎn)移[4]。在多種化學(xué)因子、細(xì)胞因子及膜蛋白參與的共同作用下，骨骼是前列腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的靶器官[5]。本研究中前列腺癌患者的病理類型均為腺癌，對不同分化組之間的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示它們之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。從表1可以看到，與高分化患者、中分化患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移相比較，低分化患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移顯著增多；高分化與中分化之間骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率無顯著性。提示隨著前列腺癌分化程度降低更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。因此當(dāng)前列腺疾病患者病理證實(shí)為低分化前列腺癌時，應(yīng)定期進(jìn)行骨顯像，早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶并早期進(jìn)行治療。

圖1 男，63歲。 圖2 男，58歲。

PSA作為普通人群中篩查前列腺癌的一線方法[6]，它是一種前列腺腺泡分泌蛋白，正常情況下有屏障將前列腺腺泡與淋巴系統(tǒng)相隔，當(dāng)有病變破壞屏障時，可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，因而外周血中的PSA升高[7]。一般認(rèn)為PSA水平對前列腺癌的診斷和治療后監(jiān)測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有重要意義。多數(shù)研究顯示隨血清PSA值升高，骨轉(zhuǎn)移率升高，提示PSA值與前列腺癌骨轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性[8]。PSA越高，骨轉(zhuǎn)移的可能性越大，本組中隨著PSA值的升高，骨轉(zhuǎn)移的比例也明顯增加。從表2可以看出PSA<10ng/ml的9例中，有1例骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移率11.11%；PSA<20ng/ml的26例中有5例骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移率為19.23%；PSA>20ng/ml以上的51例中有28例骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移率為54.90%；其中PSA≥100μg/L的27例中有20例骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移率為74.07%。因此姜昊文等[9]建議對于PSA≥20μg/L的患者，應(yīng)常規(guī)行全身骨掃描檢查，以早期確診前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。

綜上所述，對于前列腺癌患者病理確診為低分化或檢測血清PSA>20ng/ml時，要及早行全身骨顯像來判斷是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷具有重要的指導(dǎo)意義，從而更有利于前列腺癌患者的治療方案的制定和臨床分期，更有效地提高前列腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量。

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