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    腎透明細(xì)胞癌的MRI分析

    2010-06-19 09:58:38MRimagingofclearcellrenalcellcarcinomacorrelationwiththehistopathologicalfindings
    關(guān)鍵詞:嫌色腎癌包膜

    MR imaging of clear cell renal cell carcinoma:correlation with the histo-pathological findings

    連世東1,譚曉天1,徐 哲 1,歐陽(yáng)漢2

    (1.遼寧省大連市中心醫(yī)院放射科,遼寧 大連 116033;2.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科,北京 100021)

    透明細(xì)胞癌是腎癌最常見(jiàn)的病理亞型,惡性程度較高[1-3]。MSCT多期增強(qiáng)掃描是目前腎癌診斷的首選方法,但MRI具有組織對(duì)比分辨率高、能夠多方位多平面成像且可提供多參數(shù)的診斷信息的特點(diǎn),對(duì)腎臟腫瘤的診斷與分期有一定優(yōu)勢(shì)。既往文獻(xiàn)對(duì)腎細(xì)胞癌的影像學(xué)報(bào)道較多,而對(duì)腎細(xì)胞癌的各亞型MRI表現(xiàn)報(bào)道較少。筆者通過(guò)對(duì)212例(222灶)腎透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,以探討其MRI表現(xiàn)及特點(diǎn)。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    1999年1月~2009年6月大連市中心醫(yī)院及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院共有臨床資料完整且進(jìn)行了MRI檢查的腎透明細(xì)胞癌212例(222灶),約占同期進(jìn)行了MRI檢查的腎癌的 85.8%(212/247),其中男 159 例(168 灶),女 53 例(54灶);年齡28~79歲(中位年齡55.6歲)。203灶行腎癌根治術(shù),19灶行腎部分切除術(shù),并取得病理結(jié)果。

    1.2 檢查技術(shù)與方法

    應(yīng)用 Philips T5-NT(0.5T)及 Intera Achieva(3.0T)磁共振成像儀,前者使用體部包裹線圈,后者使用相控陣線圈。200例(210灶)常規(guī)做MRI平掃及增強(qiáng)檢查,12例(灶)僅作平掃。

    199例應(yīng)用Philips T5-NT磁共振成像儀,平掃序列包括:橫斷位自旋回波 T1WI(TE 10~20ms,TR 390~450ms),橫斷位、冠狀位和(或)矢狀位快速自旋回波T2WI(TE 100~120ms,TR 1900~3000ms),另于橫斷位和(或)冠狀位加做T2WI脂肪抑制序列。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描采用手推方式注入,造影劑用量為20ml。增強(qiáng)后行橫斷位、矢狀位和(或)冠狀位T1WI/3D(TR/TE=15ms/6.9ms)成像。

    13例應(yīng)用Philips Intera Achieva磁共振成像儀,平掃序列包括:橫斷位快速自旋回波 T1WI(TE 2.3ms,TR 10ms),橫斷位快速自旋回波 T2WI/SPAIR(TE 90ms,TR 1650ms),冠狀位快速自旋回波 T2WI(TE 80ms,TR 2000ms)。增強(qiáng)掃描采用杏林堂NEMOTO高壓注射器,增強(qiáng)后行橫斷位THRIVE序列成像。

    1.3 MRI分析方法

    腫瘤信號(hào)以正常腎皮質(zhì)信號(hào)為參照。強(qiáng)化程度以正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度為參照。假包膜判定以T2WI為標(biāo)準(zhǔn):T2WI腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)之間有明顯低信號(hào)帶存在者判為有假包膜,否則為無(wú)假包膜。

    2 結(jié)果

    2.1 腫瘤瘤灶的部位、大小及形態(tài)

    MRI各序列及病理顯示:212例中多發(fā)腎癌或多灶共9例,其中1例左、右腎各1個(gè)病灶,5例右腎各2個(gè)病灶,2例左腎各2個(gè)病灶,1例左腎3個(gè)病灶;余203例均為單腎單灶發(fā)病,其中右腎 115例(灶),左腎88例(灶);腫瘤最大徑0.8~20.0cm(平均6.2cm)。 161個(gè)瘤灶(72.5%)邊界清晰,165個(gè)瘤灶(74.3%)邊界規(guī)則,其中 97灶(43.7%)呈球形,45灶(20.3%)呈橢球形,23灶 (10.4%)呈分葉狀,其余57灶(25.7%)邊界不規(guī)則。T2WI中152例(68.5%)有明顯假包膜存在。

    2.2 MRI信號(hào)表現(xiàn)

    201灶(90.5%)腫瘤信號(hào)不均勻,21灶(9.5%)腫瘤信號(hào)較均勻。T1WI腫瘤以低信號(hào)或中低信號(hào) (圖1,2,5)為主(73.4%),T2WI及T2WI/SPIR腫瘤信號(hào)相仿,以混雜信號(hào)(圖3,6,7)為主(70.3%),其次為高信號(hào)(23.4%),低信號(hào)、等信號(hào)少見(jiàn)(分別3.2%)。

    本組有210灶進(jìn)行了增強(qiáng)檢查,瘤灶以中、重度強(qiáng)化為主,其中 24灶(11.4%)輕度強(qiáng)化,115灶(54.8%)中度強(qiáng)化(圖 4),71 灶(33.8%)重度強(qiáng)化(圖 8)。192 灶(91.4%)強(qiáng)化不均勻(圖 4,8),其余 18 灶(8.6%)強(qiáng)化較均勻。

    2.3 腫瘤臨床病理表現(xiàn)

    所有病例均為腎透明細(xì)胞癌。病理上,腫瘤168灶(75.7%)呈實(shí)性,余54灶(24.3%)呈囊性或有囊性變;61個(gè)瘤灶(27.5%)內(nèi)可見(jiàn)明顯出血灶;105個(gè)瘤灶(47.3%)內(nèi)可見(jiàn)明顯壞死灶。臨床上無(wú)癥狀腎癌達(dá)148灶(66.7%)。

    2.4 腫瘤外侵征象及分期

    腫瘤局限于腎內(nèi)177灶 (79.7%);有包膜外侵犯26灶(11.7%),其中10灶穿透吉氏筋膜;19例(8.6%)出現(xiàn)腎靜脈和(或)下腔靜脈瘤栓;13例(5.8%)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;7例(3.2%)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤TNM分期:Ⅰ、Ⅱ期病例79.7%(177/222);Ⅲ、Ⅳ期病例 20.3%(45/222)。

    圖1~4 男,50歲。體檢超聲發(fā)現(xiàn)左腎腫物。病理:左腎透明細(xì)胞癌,呈二灶分布。圖1,2:T1WI左腎上極(圖 1)、下極(圖 2)腫瘤,呈不均勻中低信號(hào);圖3:T2WI(矢狀位)左腎上下極腫瘤,呈混雜信號(hào),另于左腎中部背側(cè)見(jiàn)囊腫;圖4:Gd-T1WI/3D(矢狀位)示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。 圖5~8 男,62歲。體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫物。病理:左腎透明細(xì)胞癌。圖5:T1WI左腎中部背側(cè)腫瘤,呈不均勻中低信號(hào);圖6,7:T2WI及T2WI/SPIR左腎腫瘤,呈不均勻中高信號(hào),可見(jiàn)明顯假包膜形成;圖8:Gd-T1WI/3D示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。Figure 1~4. Fifty-year-old man with two clear cell renal cell carcinoma in the upper and lower pole of the left kidney on MRI evaluation.Figure 1:Axial T1-weighted scan showed a hypo-intensity lesion in the upper pole.Figure 2:Axial T1-weighted scan showed a hypo-intensity lesion in the lower pole.Figure 3:Sagittal T2-weighted scan showed the two mixed-intensity lesion in the upper and lower pole(a cyst in the middle of the kidney).Figure 4:Sagittal Gd-T1WI/3D scan showed heterogeneous enhancement of the two lesion. Figure 5~8. Sixty-two-year-old man with clear cell renal cell carcinoma in the left kidney on MRI evaluation.Figure 5:Axial T1-weighted scan showed a hypo-intensity lesion.Figure 6,7:T2-weighted and T2WI/SPIR scan showed the mixed-intensity lesion.Figure 8:Axial Gd-T1WI/3D scan showed heterogeneous enhancement of the lesion.

    3 討論

    腎癌又稱腎細(xì)胞癌,是腎最常見(jiàn)的惡性腫瘤,約占腎腫瘤的85%~90%,其病理類型較為復(fù)雜,分類一直比較混亂,1997年UICC和AJCC將其分為5種病理類型:透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌及未分類型[1-3]。其中透明細(xì)胞癌最常見(jiàn),約占67.4%~83.2%,發(fā)病率明顯高于其他亞型[2-3]。

    影響腎細(xì)胞癌預(yù)后的因素包括病理分期、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、患者行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀及腫瘤中是否有組織學(xué)壞死等,組織學(xué)分型是繼病理分期后的重要影響因素之一。腎細(xì)胞癌的各亞型預(yù)后不同,Cheville等[2]報(bào)道透明細(xì)胞癌5年生存率約為68.9%,而據(jù)報(bào)道乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌5年生存率可達(dá)87.4%~100%[2-5]。故后兩者被認(rèn)為是低度惡性腫瘤,而透明細(xì)胞癌則被認(rèn)為是惡性程度較高的腎腫瘤。由于近年來(lái)現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,無(wú)癥狀腎癌或早期腎癌的發(fā)現(xiàn)明顯增多,腎癌的治療已經(jīng)把傳統(tǒng)的腎癌根治術(shù)一統(tǒng)天下的局面打破,保留腎單位的手術(shù)已經(jīng)受到許多外科醫(yī)師的關(guān)注[6]。既然腎細(xì)胞癌各亞型惡性程度及預(yù)后不同,那么如果術(shù)前影像學(xué)檢查能夠提示亞型診斷的可能,則對(duì)病人手術(shù)及治療方式的選擇、預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。

    病理上[2-3]腎透明細(xì)胞癌質(zhì)地多不均勻,易出血、壞死、囊變及鈣化而表現(xiàn)為多彩狀,Cheville[2]報(bào)道共1985例透明細(xì)胞癌,有組織學(xué)壞死達(dá)610例(約30.7%);韓希年等[7]報(bào)道透明細(xì)胞癌165例172處病灶,78%CT平掃密度不均勻或?yàn)榛祀s密度,85%CT強(qiáng)化不均勻,MRI T1WI上79%信號(hào)不均勻,T2WI均為不均勻或混雜信號(hào),均提示透明細(xì)胞癌的不均勻質(zhì)地,其原因主要為腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變等所致。本組中透明細(xì)胞癌約占所有腎細(xì)胞癌的85.8%。病理所見(jiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道相仿,腫瘤質(zhì)地明顯不均勻,常見(jiàn)出血(27.5%)、壞死 (47.3%) 及囊性改變 (24.3%);MRI信號(hào)不均勻 (約90.5%),T1WI腫瘤以中低信號(hào)及低信號(hào)為主,T2WI及T2WI/SPIR腫瘤以混雜信號(hào)及高信號(hào)為主(93.7%),信號(hào)特點(diǎn)反映了腫瘤病理改變的復(fù)雜性。

    在腎細(xì)胞癌亞型中,乳頭狀型與嫌色細(xì)胞型亦較常見(jiàn),需與透明細(xì)胞型相鑒別。筆者還收集同時(shí)期的10例乳頭狀腎細(xì)胞癌[8]及13例嫌色細(xì)胞癌[9]。與乳頭狀腎細(xì)胞癌比較,透明細(xì)胞癌同樣易出血、壞死及囊變,但出血、囊變出現(xiàn)的比例低于前者(乳頭狀癌出血達(dá)70%,囊變達(dá)50%),壞死較前者常見(jiàn)(乳頭狀癌壞死達(dá)10%);兩者平掃信號(hào)都不均勻,T2WI腫瘤信號(hào)以混雜信號(hào)及高信號(hào)為主,但T1WI透明細(xì)胞癌多呈中、低信號(hào)(73.5%),而乳頭狀腎細(xì)胞癌卻以混雜信號(hào)為主(90%,與此型出血更常見(jiàn)有關(guān))。文獻(xiàn)上[3,10]亦提示乳頭狀腎細(xì)胞癌更易囊變、壞死,密度及信號(hào)不均勻。13例嫌色細(xì)胞癌的表現(xiàn)與透明細(xì)胞癌明顯不同,其質(zhì)地較均勻,均呈實(shí)性,無(wú)囊變病例,出血壞死少見(jiàn),平掃信號(hào)及強(qiáng)化均較均勻(分別約69.2%,66.7%)。文獻(xiàn)亦見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[2-5]。

    從供血類型上看,透明細(xì)胞癌為富血供腫瘤,與其他兩種常見(jiàn)腎癌亞型乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌 (乏血供腫瘤)明顯不同,后兩者血管造影、CT增強(qiáng)及MR增強(qiáng)檢查腫瘤大多為少血管、無(wú)或輕度強(qiáng)化,而前者則多呈多血管或明顯強(qiáng)化[11-13]。本組病例MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌以中、重度強(qiáng)化為主(88.6%),提示透明細(xì)胞癌血供豐富,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

    綜上所述,通過(guò)本組病例的總結(jié),我們認(rèn)為腎透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)較有特點(diǎn),即平掃信號(hào)不均勻,T1WI呈中低信號(hào),T2WI呈混雜信號(hào)或高信號(hào),其強(qiáng)化明顯且不均勻,易出現(xiàn)出血、壞死及囊變,其MRI表現(xiàn)對(duì)腎細(xì)胞癌亞型的診斷與鑒別診斷有一定幫助。

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