外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺球囊封堵術(shù)140例

薛絳宇 李天曉 王子亮 白衛(wèi)星 李立 李釗碩

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(TCCF)指由外傷造成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段主干或分支破裂，與海綿竇之間形成異常動(dòng)靜脈溝通，出現(xiàn)特異性的眼部征象及顱內(nèi)雜音。可脫性球囊封堵術(shù)已成為治療TCCF的首選。我科從2000年8月至2010年5月采用新型可脫性金球囊（BALT EXTRUSION，法國(guó)）封堵治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺例，取得了較好的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 本組男119例，女21例；年齡24～67歲，平均30.5歲。外傷至入院時(shí)間3d～3年，平均4個(gè)月；外傷后出現(xiàn)癥狀時(shí)間1～30d，平均5.6d；住院天數(shù)7～330d，平均11d。

1.2 影像學(xué)檢查 本組均伴眼上靜脈引流，混合引流中以眼上靜脈+巖上下竇+海綿間竇最多見，共60例；眼上靜脈+巖上下竇57例；其他23例。瘺口位于右側(cè)75例，左側(cè)62例，雙側(cè)3例。臨床分型中合并頸外動(dòng)脈供血的非直接型CCF不在此病例組中討論。

1.3 治療方法 多數(shù)病例采用局麻或神經(jīng)安定麻醉，不能配合的病例實(shí)行全身麻醉并全身肝素化。用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺、插管，必要時(shí)行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管。先行全腦DSA，了解瘺口位置、靜脈引流方向、腦盜血、分流及代償情況。用可脫性球囊或微彈簧圈栓塞，直至瘺口閉塞。必要時(shí)閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，閉塞前均行壓頸訓(xùn)練及球囊閉塞實(shí)驗(yàn)。

1.4 隨訪內(nèi)容 ①以臨床癥狀恢復(fù)情況為主要內(nèi)容，包括：a.眼外觀是否恢復(fù)正常，病眼突出是否回縮，球結(jié)膜充血、水腫是否消退；b.顱內(nèi)血管雜音消失或減輕的時(shí)間，是立即消失或先減輕再消失；c.眼球活動(dòng)障礙術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)；d.視力下降于栓塞后多長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，恢復(fù)程度如何；e.有否頭痛、鼻出血與其他不適。②影像學(xué)檢查。③DSA檢查。

1.5 TCCF痊愈標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)隆隆樣血管雜音及搏動(dòng)性突眼消失，球結(jié)膜充血、水腫逐漸消退，眼球活動(dòng)受限及視力下降逐步恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組140例病人中有126例治療后痊愈，頸內(nèi)動(dòng)脈保留115例。124例病人術(shù)前有顱內(nèi)雜音，術(shù)后立即消失122例；另2例雜音明顯減輕，3個(gè)月后消失，復(fù)查全腦DSA證實(shí)瘺口消失。球結(jié)膜充血、水腫116例中112例于栓塞后2周內(nèi)消失，4例于2周后消失。眼球活動(dòng)受限90例中75例于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，13例于1年內(nèi)恢復(fù)，2例于栓塞1年后恢復(fù)。視力下降67例中3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)47例，6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)18例，1年內(nèi)恢復(fù)2例。3例失明病人于1年后視力恢復(fù)至0.3～0.6。3例上瞼下垂者中2例栓塞1周后明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后基本恢復(fù)正常；另1例6個(gè)月后恢復(fù)正常。術(shù)后3～24個(gè)月行MRA檢查40例，術(shù)后1～20個(gè)月行顱腦CT檢查33例，均未見異常。術(shù)后6個(gè)月行DSA復(fù)查10例，未見復(fù)發(fā)。經(jīng)第1次栓塞后復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)時(shí)間2～30d，平均18d；經(jīng)再次栓塞后均治愈。

A：術(shù)前側(cè)位 B：術(shù)前側(cè)位（放大）C:栓塞后正位(動(dòng)脈期) D：栓塞后側(cè)位（毛細(xì)血管期）

典型病例：

1.男性，46歲，外傷后眼球突出、顱內(nèi)雜音1月余，DSA示：右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。壓頸試驗(yàn)效果欠佳。來我院行球囊介入栓塞術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢。

2.男，26歲，外傷后突眼顱內(nèi)雜音2月余，鼻腔溢液1月余。外院行球囊封堵治療后仍未緩解，來我院后鼻出血3天，急診行球囊介入治療。術(shù)后恢復(fù)良好。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

3 討論

外傷引起CCF占75%以上，如顱底骨折撕裂、骨片刺破、異物穿通傷、火器傷；本文140例有明顯的外傷史；醫(yī)源性創(chuàng)傷如開顱手術(shù)或三叉神經(jīng)痛射頻治療等。不同的病因會(huì)導(dǎo)致治療過程和效果的不同，如腦外傷顱底骨折引起者，易造成球囊破裂，使栓塞失敗或增加治療難度，解決的辦法如下：準(zhǔn)確地判定瘺口的位置；充盈球囊時(shí)不要用力過猛；球囊充盈造影劑不要過量；采用多枚球囊治療。

腦血管造影能為血管內(nèi)治療提供全面信息。但應(yīng)與其他原因引起的突眼相鑒別：如突眼性甲狀腺腫、眶內(nèi)腫瘤、眶內(nèi)血管性腫瘤、海綿竇血栓形成、腦膜膨出等。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷較易，但對(duì)瘺口類型和部位的確定卻不簡(jiǎn)單，從治療的角度看，診斷的目的和要求還應(yīng)包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來源、腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis Circle）情況及靜脈引流方向等，便于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因此，常須采用股?dòng)脈插管行全腦選擇性血管造影，除了對(duì)患側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈造影之外，還要在壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷血流的情況下，拍攝對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影像。在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影像上，只見海綿竇內(nèi)一團(tuán)造影劑陰影，遠(yuǎn)端腦血管充盈較差，瘺口的確切部位難以確定。采用椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，使造影劑由后交通支逆行經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺口溢出，則往往清晰可見。同時(shí)行健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影也可了解Willis環(huán)是否完整，估計(jì)腦動(dòng)脈代償情況，有助于判斷患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流是否可以中斷。另外，通過選擇性頸外動(dòng)脈造影能顯示有無頸內(nèi)動(dòng)脈的分支與海綿竇底部腦膜中動(dòng)脈、腦膜副動(dòng)脈及咽升動(dòng)脈相吻合，形成頸外動(dòng)脈供血[1-4]。

CCF的治療目的在于保護(hù)視力、消除雜音、使眼球回縮、防止腦缺血或出血。一般栓塞治療后，顱內(nèi)雜音立即消失，數(shù)小時(shí)后結(jié)合膜充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，1周后眼球突出可恢復(fù)正常。理想的治療效果應(yīng)是閉塞瘺口而又保持頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，恢復(fù)解剖治愈[5]。

栓塞過程中容易遇見的問題（1）假性動(dòng)脈瘤：應(yīng)同時(shí)進(jìn)行GDC栓塞，治療前要做好充分的準(zhǔn)備。（2）球囊早泄：術(shù)后病人突然聽到雜音，并且眼部癥狀復(fù)發(fā)，再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脫：在充盈球囊或回抽造影及時(shí)發(fā)現(xiàn)球囊不充盈或回抽為血液而充盈的球囊無變化。與安裝球囊的牢靠程度有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)豐富者能減少這種情況的發(fā)生。（4）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：迫不得已而為之，瘺口過小或過大或多發(fā)是造成頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的主要原因，有時(shí)是球囊誤栓，有時(shí)是因無法有效地堵塞瘺口而進(jìn)行的治療措施，但是一定要視病人的情況而定，否則將引起不可挽回的后果[6-7]。

栓塞術(shù)中術(shù)后常可見到的并發(fā)癥及其處理。（1）穿刺部位血腫，是因?yàn)榫植考訅毫α坎粔蚧蚋嗡鼗赐耆獬?，所以術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查，避免此類事情的發(fā)生；（2）腦神經(jīng)癱瘓；（3）假性動(dòng)脈瘤，CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的；（4）球囊早脫腦梗死。（5）腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天癥狀緩解[8]。

該組病例總結(jié)的均是A型病變CCF，均采用了單純球囊栓塞。本組140例病人中有126例治療后痊愈，治愈率占90%，14例臨床癥狀體征明顯改善，115例頸內(nèi)動(dòng)脈得以保留，占82.1%，其結(jié)果與其他研究結(jié)果相當(dāng)。

[1]Fang C.Endovascular Treatment of a High-Flow Direct Trau matic Carotid Cavernous Fistula with a Two Year Follow-up.Interv Neuroradiol.2008 Sep 30;14(3):297-301

[2]Gallucci GM.Carotid-cavernous sinus fistula:a case study.J Neurosci Nurs.2005 Aug;37(4):200-2,210.

[3]李生,李寶民,張遠(yuǎn)征,等.創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的介入治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,15(5):354-357.

[4]陳左權(quán),白如林,黃承光,張光霽,盧亦成. 血管內(nèi)介入治療外傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺的某些技術(shù)問題[J]第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,22(08)795-795.

[5]伍健明,丁建軍,李維平,付有曾,高永中.復(fù)發(fā)性、難治性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的治療?，F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生。 2006，22（14）：2094-2095

[6]黃健,楊正強(qiáng),朱紀(jì)吾,陳左權(quán),白如林,朱小慶. 頸動(dòng)脈海綿竇瘺的血管內(nèi)栓塞治療[J]實(shí)用放射學(xué)雜志,2002,(10):889-892.

[7]華續(xù)明,張友平,徐順清,劉鳴,吳偉烈.頸動(dòng)脈海綿竇瘺介入治療的探討[J]上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,(S1).

[8]楊振九,李宏偉,吳良貴,鄭俊寧,張佳棟,史錫文,楚功仁.頸內(nèi)動(dòng)脈—海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療的并發(fā)癥及預(yù)后[J]中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2004,12(04):475-476.