《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整的思考

肖愛麗，井春梅，鄢 琳，周杰明，程 剛（國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心，北京市 100045）

世界衛(wèi)生組織（WHO）自1977年正式提出基本藥物的概念，并推出第1版《WHO基本藥物示范目錄》（本文簡稱《WHO示范目錄》）以來，于2009年3月又推出了第16版《WHO示范目錄》。第1版《WHO示范目錄》確定了208種基本藥物，用來抵御當(dāng)時的全球疾病負(fù)擔(dān)。目前的第16版《WHO示范目錄》主要用于治療各種重點(diǎn)疾病，如瘧疾、艾滋病毒/艾滋病、結(jié)核病、生殖系統(tǒng)疾病，并越來越多地用于癌癥和糖尿病等慢性病的治療[1]。截止2003年底，已有156個國家正式頒布了基本藥物目錄，其中99個國家近5年內(nèi)更新過目錄[2]。

我國積極響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)，自20世紀(jì)80年代初期即開始推行國家基本藥物制度。1982年1月公布第1版《國家基本藥物目錄》，1993～1995年進(jìn)行了第2次遴選，1998、2000、2002和2004年又進(jìn)行了4次目錄調(diào)整[3]。為配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，2006～2009年開始又著手進(jìn)行新一輪的基本藥物目錄調(diào)整與遴選。2009年8月18日，衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄·基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡稱《藥物目錄·基層部分》），其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分正在遴選中?！端幬锬夸洝せ鶎硬糠帧泛w了化學(xué)藥品和生物制品（205個品種）、中成藥（102個品種）以及中藥飲片三大部分，共計307個品種，中藥飲片未列具體品種，用文字表述。

筆者通過分析《WHO示范目錄》的遴選標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整程序與要求以及澳大利亞《藥品福利計劃（The Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）》目錄的調(diào)入程序與要求，提出我國《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整的政策建議。

1 《WHO示范目錄》的遴選標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整程序

1.1 遴選標(biāo)準(zhǔn)

《WHO示范目錄》的遴選主要考慮疾病的流行情況、藥品有效性和安全性的證據(jù)以及藥物間相互比較的成本-效益（cost-effectiveness）。基本藥物在一個正常運(yùn)轉(zhuǎn)的衛(wèi)生系統(tǒng)中應(yīng)該以足夠的數(shù)量、適宜的劑型以及個人和社會都能承擔(dān)的價格隨時可以獲得，且質(zhì)量可靠[2]。

1.2 調(diào)整程序

《WHO示范目錄》的遴選與調(diào)整由WHO基本藥物應(yīng)用專家委員會（WHO Expert Committee on the Use of Essential Drugs）（以下簡稱專家委員會）負(fù)責(zé)，一般每2年更新1次。筆者認(rèn)為，2001年以前，《WHO示范目錄》的更新主要依靠其專家委員會的專家經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)決定。后來隨著循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，WHO于2001年12月發(fā)布了《WHO示范目錄》更新修訂程序。該修訂程序明確：《WHO示范目錄》的調(diào)入、變更或調(diào)出申請需通過WHO的相關(guān)部門提交到專家委員會的秘書處，申請需要提供詳盡的資料，提交的截止時間為專家委員會召開正式會議前4個月。所有申請都將在WHO網(wǎng)站上公示[4]。

1.2.1 申請調(diào)入《WHO示范目錄》主要程序[5]如圖1。

1.2.2 申請調(diào)出《WHO示范目錄》的主要情況[5]。將《WHO示范目錄》中品種調(diào)出的申請可以由專家委員會提出，也可以由某個人或機(jī)構(gòu)向?qū)＜椅瘑T會秘書處提出。一般主要有以下幾種情況：

圖1 申請調(diào)入《WHO示范目錄》的主要程序Fig 1 Main program of application transferred to WHO model list

（1）目錄中的品種在療效、安全性或成本-效益等方面已有更好的品種可以替代。通常，申請?jiān)黾诱{(diào)入品種的同時也申請調(diào)出與其相關(guān)的同類品種。

（2）已經(jīng)被藥品管理機(jī)構(gòu)撤銷的品種。

（3）WHO《臨床標(biāo)準(zhǔn)治療指南》不再推薦的品種。

（4）很少使用或很少從國際供應(yīng)機(jī)構(gòu)，如聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）購買的品種。

（5）臨床使用中療效、安全性在不同使用情況下要特別關(guān)注的品種。

（6）對于上市使用多年又很難找到臨床有效性、安全性方面證據(jù)的老藥，可以通過“調(diào)出程序快速通道”來進(jìn)行修訂。

符合情況的調(diào)出品種的詳細(xì)情況、調(diào)出證據(jù)等都會在專家委員會召開之前在WHO網(wǎng)站上公示并廣泛征求意見。

2 澳大利亞《PBS》目錄的遴選標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整程序

澳大利亞聯(lián)邦政府制定的《PBS》是從1948年開始的，它的目的是為了提供可靠的、可以負(fù)擔(dān)得起的、可以獲得的廣泛的基本藥物。澳大利亞聯(lián)邦政府通過《PBS》的津貼補(bǔ)助，極大地降低了眾多處方藥的價格。所有澳洲居民均可通過《PBS》獲得平價藥物。此外，符合條件的意大利、紐西蘭、愛爾蘭共和國、芬蘭、挪威、馬耳他、荷蘭、瑞典以及英國旅客也可購買《PBS》類藥物。澳洲目前已與這些國家簽署了互惠醫(yī)療保健協(xié)議（Reciprocal Health Care Agreements）[6]。目前，這個計劃每月的第1天將被更新，并且在網(wǎng)站（www.pbs.gov.au）上可以得到。

澳大利亞聯(lián)邦政府制定與更新的《PBS》目錄主要工作是由《PBS》咨詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC）及其秘書處負(fù)責(zé)完成的。PBAC是按照1953年國家衛(wèi)生法成立的。PBAC在推薦藥品時要考慮其臨床適用性、整體效能、成本-效益。

2.1 PBAC遵照的總原則[7]

2.1.1 一個新藥只有在下述情況下才有可能被推薦調(diào)入目錄。

（1）該藥是用來預(yù)防或治療目錄中現(xiàn)有藥品尚未覆蓋或未被完全覆蓋的重大疾病，并且該藥成本-效益是可以接受的。

（2）該藥與目錄中同一適應(yīng)證的品種相比更有效和（或）毒性更小，并且該藥成本-效益是可以接受的。

（3）該藥至少與目錄中同一適應(yīng)證的品種相比療效、安全性一樣，并且有相似或更好的成本-效益。

如果一個新藥比目錄中同一適應(yīng)證中的品種療效低或毒性大，只有當(dāng)這個新藥能降低治療的總成本和（或）在使用療效更好或毒性更低的藥物后作為進(jìn)一步使用的藥物時才可能被考慮調(diào)入目錄。

2.1.2 一個新藥在下述情況下不可能被推薦調(diào)入目錄。（1）它可能增加藥物的濫用或依賴性問題。（2）它僅僅是作為個別患者的使用。

2.1.3 一個目錄中的品種出現(xiàn)了以下情況將可能被調(diào)出目錄。

（1）能夠獲得一個療效更好或等效但毒性更低的藥物。（2）有證據(jù)表明藥物的療效不滿意。

（3）有證據(jù)表明藥物的潛在毒性或?yàn)E用超過了它的治療價值。

（4）它已經(jīng)被棄用或不再被獲得。

（5）與其他療法相比它不再更經(jīng)濟(jì)有效。

PBAC在調(diào)出品種時會遵循正當(dāng)?shù)某绦?，包括征求相關(guān)的利益相關(guān)者。

2.1.4 PBAC中衛(wèi)生部長應(yīng)該考慮的內(nèi)容。

（1）要考慮社區(qū)的需要或利益，特別是增加目錄中已有品種的劑型，因劑型太多可能導(dǎo)致的混亂。

（2）一個藥物如果主要是在醫(yī)院使用應(yīng)不優(yōu)先被推薦調(diào)入目錄，因?yàn)镻BS主要是針對社區(qū)患者。

（3）一個藥物如果主要治療臨床輕微病癥應(yīng)不優(yōu)先被推薦調(diào)入目錄。

2.2 申請調(diào)入《PBS》主要程序[7，8]

申請調(diào)入《PBS》的主要程序如圖2。

澳大利亞PBAC更新《PBS》目錄有其嚴(yán)格程序和要求，此程序是公開、透明的。制藥企業(yè)、廣大消費(fèi)者、醫(yī)藥工作者等相關(guān)利益團(tuán)體都會在《PBS》官方網(wǎng)站上了解并下載。目前是遵照（Guidelines for preparing submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，Version 4.3，December 2008）執(zhí)行的。此指南已經(jīng)更新過多次，在該指南中明確了PBAC、藥品報銷定價管理機(jī)構(gòu)（Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA）等機(jī)構(gòu)的職責(zé)、工作程序；明確告知申請者如何申請、準(zhǔn)備證據(jù)、提交證據(jù)等；明確了PBAC會議時間、接受資料的類別與期限、評價證據(jù)的技術(shù)細(xì)則等重要內(nèi)容。

3 國際經(jīng)驗(yàn)為我國《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整提供借鑒

3.1 進(jìn)一步增加遴選與調(diào)整程序的透明度

我國衛(wèi)生部已發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，遴選程序也聽取了相關(guān)部門的意見，但與WHO、澳大利亞等組織和國家相比，對于遴選與調(diào)整的具體工作程序透明度還需要增加。目前，WHO、澳大利亞等組織和國家及地區(qū)在遴選與調(diào)整各自目錄時都有公開、透明的程序或操作指南，指導(dǎo)申請者（例如制藥企業(yè)或其他推薦者）參與申報和相關(guān)利益團(tuán)體充分發(fā)表意見。有關(guān)申請情況及相關(guān)意見會在相應(yīng)網(wǎng)站上公開征求意見。

3.2 進(jìn)一步增加遴選標(biāo)準(zhǔn)的可操作性

我國《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整也遵循臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便等原則，但在實(shí)際執(zhí)行過程中還未建立可以量化的、明確的、科學(xué)的指標(biāo)，遴選工作還主要依靠專家經(jīng)驗(yàn)評價。專家遴選的標(biāo)準(zhǔn)多從自己的臨床用藥習(xí)慣和主觀意愿出發(fā)，有可能咨詢專家不同，得出的結(jié)果也大相徑庭。

3.3 進(jìn)一步增加證據(jù)的挖掘、使用與評價

目前，WHO及澳大利亞等組織和國家及地區(qū)，在遴選與調(diào)整各自目錄時都強(qiáng)調(diào)證據(jù)。一般都會要求申請者不僅要提供完整的臨床有效性、安全性、適用性證據(jù)，而且還須提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面資料以支持其申請。承辦機(jī)構(gòu)（如WHO基本藥物應(yīng)用專家委員會、澳大利亞PBAC）不但要求申請者按要求提供證據(jù)，還需自行搜索、挖掘證據(jù)，評價證據(jù)，并向相關(guān)機(jī)構(gòu)咨詢、求證相關(guān)證據(jù)。只有有確定的證據(jù)作為支持，才可以調(diào)整目錄。而我國在遴選《國家基本藥物目錄》時尚缺乏這一環(huán)節(jié)。

3.4 目錄所覆蓋的疾病范圍不明確

基本藥物是滿足人們重點(diǎn)衛(wèi)生保健需求的藥物?？梢赃@樣認(rèn)為，一個理想的國家級《基本藥物目錄》應(yīng)該能夠至少覆蓋80%以上的常見疾病。但目前，我國尚未見到官方、權(quán)威的國家疾病譜，尚未有與基本藥物有關(guān)的廣泛人群疾病譜情況的臨床調(diào)查，現(xiàn)行《基本藥物目錄》所覆蓋的疾病亦亟待整理與規(guī)范。由于缺乏對我國疾病分布情況和基本藥物覆蓋疾病情況的了解，我們很難判斷現(xiàn)行的《基本藥物目錄》是否能真正滿足當(dāng)前公共衛(wèi)生需求。

4 對我國《基本藥物目錄》遴選與調(diào)整的建議

4.1 盡快制定和發(fā)布《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整工作指南等相關(guān)技術(shù)細(xì)則，使遴選與調(diào)整工作有章可循

我國衛(wèi)生部等9部門2009年8月18日印發(fā)了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，該辦法是為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案的通知（2009～2011年）》精神，建立《國家基本藥物目錄》遴選調(diào)整管理機(jī)制而制定的。但該辦法并沒有明確制藥企業(yè)（申請者）等是否需要申請、怎樣申請以及具體程序等技術(shù)細(xì)則。《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》第十二條規(guī)定：“《國家基本藥物目錄》遴選調(diào)整應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、公開、透明。建立健全循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)和工作機(jī)制，科學(xué)合理地制定目錄。廣泛聽取社會各界的意見和建議，接受社會監(jiān)督?！钡行枧涮椎摹秶一舅幬锬夸洝峰噙x與調(diào)整工作指南等技術(shù)細(xì)則以指導(dǎo)利益相關(guān)者申請、評價等事項(xiàng)。

4.2 充分挖掘、利用、評價證據(jù)，遵循循證決策，進(jìn)一步保證《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整工作的科學(xué)性

循證決策就是遵循循證醫(yī)學(xué)的理念，充分搜集、挖掘、評價證據(jù)，利用高質(zhì)量證據(jù)而做出的決策。即慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用現(xiàn)有最佳研究證據(jù)，同時根據(jù)實(shí)際情況和需求，制定出切實(shí)可行的政策。其關(guān)鍵是證據(jù)的獲取，核心是證據(jù)的評價，目的是科學(xué)決策。筆者認(rèn)為，《國家基本藥物目錄》的遴選與調(diào)整讓相關(guān)利益團(tuán)體（特別是藥品生產(chǎn)、使用環(huán)節(jié)）廣泛提供證據(jù)是做好其工作的第一步，也是非常重要的環(huán)節(jié)。組織有關(guān)專家、學(xué)者或大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)等團(tuán)體正確挖掘與評價證據(jù)是做好其工作的核心。相信以證據(jù)作為支持遴選與調(diào)整的《國家基本藥物目錄》將更加科學(xué)、合理。

4.3 及時公開《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整的申請情況、評價證據(jù)等有關(guān)信息，接受社會監(jiān)督，使遴選與調(diào)整工作更公開、透明

WHO基本藥物應(yīng)用專家委員會、澳大利亞PBAC在更新各自目錄時，在其官方網(wǎng)站上屆時會公布申請情況、證據(jù)提交情況、證據(jù)評價情況、專家委員會專家名單及專家單位等信息，遴選過程和證據(jù)等可免費(fèi)查閱，以接受社會監(jiān)督。WHO基本藥物應(yīng)用專家委員會還會在出席會議時要求參會專家簽署利益沖突聲明。建議我國在開展下一輪調(diào)整工作時，應(yīng)公開調(diào)整程序、證據(jù)評價、品種調(diào)入調(diào)出理由等信息。

4.4 全面監(jiān)測和評價現(xiàn)行《藥物目錄·基層部分）》，了解其適用性，為下次《國家基本藥物目錄》更新做好充分準(zhǔn)備

相關(guān)各方在推廣與使用《國家基本藥物目錄》的同時，應(yīng)該對《國家基本藥物目錄》開展全面的后效評估與監(jiān)測，了解我國當(dāng)前疾病發(fā)生的趨勢，并緊密結(jié)合我國基層醫(yī)療狀況，開展對《國家基本藥物目錄》適用性的相關(guān)研究。

5 結(jié)語

《國家基本藥物目錄》的推廣與使用，是推行我國國家基本藥物制度建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)，其遴選與調(diào)整是一個政策性強(qiáng)、需要社會各方積極參與的系統(tǒng)工程，它需要公開透明的工作程序、科學(xué)合理可操作的遴選與調(diào)整方法，以及權(quán)威的監(jiān)測與后效評估體系。筆者相信，相關(guān)各方各司其職，共同努力，《國家基本藥物目錄》定會發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

[1]WHO.有關(guān)基本藥物的10個事實(shí)[EB/OL].http：//www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/zh/.2010-01-15.

[2]WHO.Essential Medicines[EB/OL].http：//www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/index.html.2010-01-15.

[3]肖愛麗，井春梅，鄢 琳，等.國家基本藥物目錄調(diào)整原則的探討[J].藥物流行病學(xué)雜志，2005，14（5）：300.

[4]WHO.WHO medicines strategy-revised procedure for updating WHO’s model list of essenial drugs[EB/OL].http://apps.who.int/gb/archive/e/e-eb109.html.2002-01-18.2010-01.

[5]WHO.The selection and use of essential medicines[M].12th.Geneva.Switzerland:WHO Library Cataloguing.2002：1.

[6]Australian government department of health and ageing.Schedule of pharmaceutical benefits[EB/OL].http：//www.pbs.gov.au/html/home.2010-02-01.

[7]Australian government department of health and ageing.Guidelines for preparing submissions to the pharmaceutical benefits advisory committee[EB/OL].http：//www.nhhrc.org.au/internet/main/publishing.nsf/content/pbacguide/ines-index.2008-12-01.2010-01.

[8]MedicareAustralia，Australian government.How medicine is subsidised and listed through the PBS[EB/OL].http：//www.medicareaustralia.gov.au/provider/pubs/mediguide/section7/pbs-subsidy.jsp.2010-01-15.