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    政策干預(yù)及市場(chǎng)機(jī)制在我國控制藥品費(fèi)用中的作用

    2010-09-06 22:18:54陳文復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院上海市200032
    中國藥房 2010年12期
    關(guān)鍵詞:市場(chǎng)機(jī)制定價(jià)費(fèi)用

    陳文(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,上海市 200032)

    ·藥品價(jià)格·

    政策干預(yù)及市場(chǎng)機(jī)制在我國控制藥品費(fèi)用中的作用

    陳文*(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,上海市 200032)

    目的:為我國控制藥品費(fèi)用提供參考。方法:分析我國現(xiàn)存的藥品問題,并參考控制藥品費(fèi)用的國際經(jīng)驗(yàn),對(duì)市場(chǎng)機(jī)制及政策干預(yù)的措施和效果進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論:藥品是一種特殊商品,只有使市場(chǎng)機(jī)制和政策干預(yù)有效結(jié)合,相互補(bǔ)充,才能有效控制藥品費(fèi)用。

    藥品定價(jià);政策干預(yù);市場(chǎng)機(jī)制;參考定價(jià);藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

    本文著重分析我國現(xiàn)存的藥品問題,并參考國際上控制藥品費(fèi)用的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)的作用,為我國合理控制藥品費(fèi)用提供參考。

    1 我國藥品問題

    目前,我國的藥品監(jiān)管涵蓋生產(chǎn)、銷售、定價(jià)、保險(xiǎn)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)(圖1),已具備較完善的監(jiān)管體系,但在各個(gè)環(huán)節(jié)具體執(zhí)行上仍存在不少問題。主要包括:醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制普遍,且各方約束不完善,這是藥品問題持續(xù)存在的“驅(qū)動(dòng)力”;醫(yī)師與醫(yī)院整合的醫(yī)療服務(wù)體系自身存在的問題;第三方支付者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能形成有效反制機(jī)制,導(dǎo)致醫(yī)藥體系“制動(dòng)失靈”;政府藥品定價(jià)管制失靈,存在藥品價(jià)格虛高;新藥審批失靈;藥品行業(yè)門檻低,生產(chǎn)低水平重復(fù);藥品流通無序混亂等。

    1.1 費(fèi)用水平持續(xù)上漲超過居民可負(fù)擔(dān)能力

    隨著醫(yī)藥市場(chǎng)的逐步發(fā)展和物價(jià)水平的上漲,我國居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用比例過高,并呈現(xiàn)持續(xù)上漲的趨勢(shì)。1990~2007年我國藥品消耗費(fèi)用情況見表1。

    表1 我國藥品消耗費(fèi)用情況Tab 1 Information of drug cost in China

    由表1可見,1990~2007年的18年中,雖然我國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生費(fèi)用的比例總體看來有所下降,但藥品費(fèi)用總額占國家GDP的比例卻一直維持在2%左右。這個(gè)比例雖然和一些發(fā)達(dá)國家相近,但值得注意的是,我國人均藥品費(fèi)用已從1990年的36.59元上升至2007年的357.03元,增長(zhǎng)了近十倍,且增長(zhǎng)速度也在逐年增加,個(gè)人支付占藥品費(fèi)用的比例仍然較大。

    1.2 相當(dāng)部分普藥市場(chǎng)短缺

    由于普藥利潤低,普藥廠商“無利可圖”甚至虧損,因此造成了普藥生產(chǎn)不足。

    1.3 相當(dāng)部分人群不能獲得基本藥物

    目前,我國區(qū)域之間和城鄉(xiāng)之間的藥品分布差異較大,相當(dāng)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾“缺醫(yī)少藥”現(xiàn)象嚴(yán)重,尤其在西部農(nóng)村地區(qū)。不僅有經(jīng)濟(jì)方面的因素,也有藥品物流系統(tǒng)欠完善等原因。

    1.4 藥品不合理使用現(xiàn)象普遍

    根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告,全球有一半的藥物被不合理應(yīng)用,包括超劑量使用、不按說明書使用等,使患者產(chǎn)生耐藥性甚至更嚴(yán)重的傷害。我國合理用藥情況見表2。

    由表2可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生院/室的抗菌藥使用率、聯(lián)用抗菌藥比例、注射劑使用率和激素使用率均明顯高于城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu);但輸液使用率較城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低,這可能是由于醫(yī)療設(shè)施、經(jīng)濟(jì)因素等原因造成的。

    2 藥品費(fèi)用控制的國際經(jīng)驗(yàn)

    2.1 針對(duì)需方的藥品政策措施

    醫(yī)師是藥品使用和處方的主體,因此采取措施對(duì)醫(yī)師的處方行為予以監(jiān)控非常必要。目前國際上比較通行的辦法有:國家制定《臨床治療指南》和《處方集》,統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)師處方,做到“同病同治”,規(guī)范醫(yī)師合理用藥;及時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行教育培訓(xùn)和信息傳達(dá),保證醫(yī)師及時(shí)收到關(guān)于用藥的新方法,避免重復(fù)出現(xiàn)藥品不良反應(yīng);通過建立處方監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)等方式,進(jìn)行處方模式監(jiān)測(cè)及處方限額和藥品預(yù)算等,切實(shí)保證醫(yī)師合理用藥。

    表2 我國合理用藥情況(%)Tab 2 Information of rational use of drug in China(%)

    患者作為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者,對(duì)患者支付方式的規(guī)范調(diào)整也有利于規(guī)范用藥。國際上針對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付方式主要有固定額度的費(fèi)用共付、按比例的費(fèi)用共付、設(shè)定起付或封頂線等,通過提高患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)在一定程度上對(duì)藥品費(fèi)用起到控制作用。

    藥劑師作為患者用藥的實(shí)施者,對(duì)合理用藥有不可推卸的責(zé)任??刹扇√鎿Q使用相同通用名藥的方法來降低藥品費(fèi)用。在實(shí)施過程中對(duì)藥劑師也可給予適當(dāng)財(cái)務(wù)激勵(lì),如:規(guī)定適當(dāng)?shù)乃幤芳映?、?shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式或者單獨(dú)設(shè)立針對(duì)藥師的藥事服務(wù)費(fèi)。這些資金的補(bǔ)償來源各國有不同的做法。例如,英國設(shè)立了藥劑師配置費(fèi),來自第三方付費(fèi)者支付;荷蘭則將藥房采購藥品費(fèi)用的部分折扣用于激勵(lì)藥劑師合理用藥。

    各國針對(duì)需方的具體措施見表3。

    2.2 針對(duì)供方的藥品政策措施

    首先是最直接的價(jià)格管制。也有國家采取成本加成定價(jià)的方式計(jì)算藥物成本。以成本-效果分析為定價(jià)基礎(chǔ),同時(shí)適當(dāng)參考其他國家同種藥品價(jià)格以及同一藥品類別內(nèi)的其它藥品價(jià)格,以控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)。

    其次,采取直接手段控制醫(yī)藥費(fèi)用。比如,采取與銷售商協(xié)商的方式,甚至強(qiáng)制規(guī)定藥品最終價(jià)格的折讓率,或者按一定的銷售額返還一定比例的資金;如果銷售額超過了事先確定的限額,則可能要求廠商返還他們“超額”收入的一部分給購買方;或者以藥品銷售量為基礎(chǔ)簽訂協(xié)議,確定不同銷售額的不同返還比例。

    再次,進(jìn)行藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的利潤控制,降低藥品加成產(chǎn)生的費(fèi)用增長(zhǎng)。

    最后,也有稅收優(yōu)惠,鼓勵(lì)生產(chǎn)、銷售企業(yè)讓利或?qū)λ幤方祪r(jià)的扶持。

    各國針對(duì)供方的具體措施見表4。

    表3 針對(duì)需方的具體措施Tab 3 Detailed measure for buyer

    表4 針對(duì)供方的具體措施Tab 4 Detailed measure for supplier

    3 藥品定價(jià)的國際經(jīng)驗(yàn)

    在解決藥品問題的諸多方法中,制定藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn),才能從源頭上控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。國際上有不少經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒:

    (1)平衡供需雙方利益,引導(dǎo)藥品價(jià)值創(chuàng)新。供需雙方的利益之爭(zhēng)是藥價(jià)居高不下的關(guān)鍵矛盾,因此應(yīng)平衡供需雙方利益,引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸藥品價(jià)值。

    (2)定價(jià)的基礎(chǔ)不僅限于成本。成本固然是藥品定價(jià)的基礎(chǔ),但不是唯一決定因素。藥物療效、治療同一疾病的其它藥品價(jià)格、潛在需求量、對(duì)國民經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn),以及制藥企業(yè)的利潤結(jié)構(gòu)等均影響藥品定價(jià)。因此,在定價(jià)過程中要綜合考慮各方面的因素。

    (3)價(jià)格管理不應(yīng)孤立進(jìn)行。價(jià)格管理牽涉各方利益,對(duì)藥品領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)有直接的聯(lián)動(dòng)作用。

    (4)選擇價(jià)格管理的適宜環(huán)節(jié)。對(duì)出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)和報(bào)銷價(jià)的控制有不同的政策作用,也需要醫(yī)藥體系各個(gè)環(huán)節(jié)其他管制政策的支持和配合。地域、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平等的差異均應(yīng)考慮在定價(jià)過程中,不同的情況有不同的適宜方法,即所謂“因地制宜”。

    (5)以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的定價(jià)方式已成為發(fā)展趨勢(shì)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果為藥品定價(jià)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),目前國際上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科發(fā)展迅速,在藥品定價(jià)、合理使用等領(lǐng)域發(fā)揮了巨大作用。我國應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科建設(shè),提高藥品定價(jià)的科學(xué)性。

    各國/地區(qū)藥品定價(jià)與補(bǔ)償政策趨勢(shì)見表5。

    表5 各國/地區(qū)藥品定價(jià)與補(bǔ)償政策趨勢(shì)Tab 5 The trend of drug pricing and compensation policy in different countries and areas

    醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方支付者,也在很多程度上對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)發(fā)揮著積極作用。歐盟一些國家(地區(qū))的“醫(yī)保”支付情況見表6。

    由表6可見,除德國、希臘和英國以外的歐盟國家/地區(qū)均按《藥品報(bào)銷目錄》報(bào)銷;大部分歐盟國家實(shí)行參考價(jià)格體系,1981年由德國最早實(shí)行;自付費(fèi)用比例各國也有不同的規(guī)定。另外,值得關(guān)注的是,除捷克以外,歐盟各國均對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行了特殊的費(fèi)用分擔(dān)方式,降低或免除弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用。

    4 市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)的作用

    4.1 市場(chǎng)機(jī)制

    市場(chǎng)調(diào)整機(jī)制的最大特點(diǎn)就是供求互動(dòng)、優(yōu)勝劣汰(競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì))和價(jià)格杠桿。其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在效率優(yōu)先、選擇度高、質(zhì)量至上等方面,同時(shí)也可鼓勵(lì)創(chuàng)新。但單憑市場(chǎng)調(diào)整,也存在不少問題。例如出現(xiàn)市場(chǎng)失靈的情況:由于信息不完全,供方之間難以形成有效競(jìng)爭(zhēng),需方也可能由于不了解供方產(chǎn)品而致選擇不當(dāng);部分企業(yè)也可能憑借非市場(chǎng)因素形成一定程度的“壟斷”;市場(chǎng)不能提供公共或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。市場(chǎng)調(diào)整的結(jié)果效勞優(yōu)先,可能產(chǎn)生公平性差的問題。

    表6 歐盟國家/地區(qū)門診用藥的報(bào)銷情況Tab 6 Data of reimbursement for outpatients’medication in European Union countries and areas

    4.2 政府干預(yù)

    政府的宏觀調(diào)控作用主要體現(xiàn)在各領(lǐng)域的布局規(guī)劃、醫(yī)藥行業(yè)資質(zhì)準(zhǔn)入和管制約束等方面。具有市場(chǎng)機(jī)制不可比擬的優(yōu)勢(shì),如資源動(dòng)員力強(qiáng);政策目標(biāo)導(dǎo)向明確(關(guān)注公平性,關(guān)注弱勢(shì)群體的保護(hù)等);執(zhí)行效率高等。但政府干預(yù)也存在不少問題,如機(jī)構(gòu)人員設(shè)置繁冗,影響效率;復(fù)雜目標(biāo)下的激勵(lì)制度相對(duì)缺失;為求政策效應(yīng)可能比較關(guān)注短期效應(yīng)等。

    4.3 市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)的有效結(jié)合

    市場(chǎng)機(jī)制和政策干預(yù)相互補(bǔ)充、相互促進(jìn),既可發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在引導(dǎo)創(chuàng)新、競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)、供應(yīng)保障方面的優(yōu)勢(shì),也可彰顯政策干預(yù)機(jī)制在提高藥品公平可及性、可負(fù)擔(dān)性、合理使用等方面的作用。

    5 結(jié)語

    藥品是一種特殊商品,關(guān)系國計(jì)民生,如單純依賴市場(chǎng)機(jī)制自我調(diào)節(jié),則無法保障藥物的公平可及。以價(jià)值為基礎(chǔ)的價(jià)格管制與醫(yī)療保障是目前主要的政策干預(yù)手段。只有使市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)有效結(jié)合、相互補(bǔ)充,才能有效控制藥品費(fèi)用。

    Role of Policy Interventions and Market Mechanisms in the Control of Drug Expenses in China

    CHEN Wen(School of Public Health,F(xiàn)udan University,Shanghai 200032,China)

    OBJECTIVE:To provide reference for the control of drug costs in China.METHODS:Present problems on drug were analyzed.The measures and effect of market mechanisms and policy interventions were analyzed referring to foreign experience on the control of drug expenses.RESULTS&CONCLUSION:Because drugs are a special kind of commodity,the combination and complementarity between market mechanisms and policy interventions can effectively control drug costs.

    Drug pricing;Policy intervention;Market mechanism;Reference pricing;Pharmacoeconomics

    R956

    C

    1001-0408(2010)12-1081-04

    2010-01-20

    2010-02-10)

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