切削痂植皮術(shù)病人術(shù)中體溫變化的觀察與防護(hù)

張秀麗

切痂植皮是治療大面積深度燒傷的有效手段。以往研究發(fā)現(xiàn)切痂植皮手術(shù)術(shù)中體溫的降低十分明顯。而術(shù)中低體溫與病人術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān),對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,從而加重病情。由于嚴(yán)重?zé)齻∪巳砀髋K器病理變化復(fù)雜,其體溫變化也較敏感,體溫動(dòng)態(tài)變化能迅速反映機(jī)體病理狀態(tài)。因此,保持病人術(shù)中正常體溫非常重要。對(duì)50例切痂植皮手術(shù)病人術(shù)中體溫變化所進(jìn)行的觀察、記錄,了解到病人術(shù)中體溫變化的規(guī)律?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年5月—2009年3月手術(shù)病人50例,其中男32例,女18例;年齡18歲～70歲;病人術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;手術(shù)時(shí)間2 h～4 h;手術(shù)病人均采用全身麻醉,體位仰臥位,頭部抬高 15°～30°。常規(guī)消毒鋪單后,即行四肢切痂清創(chuàng)、微粒自體皮移植、大張異體皮覆蓋術(shù)。

1.2 方法 隨機(jī)將50例病人分為保溫組與常規(guī)組,每組25例。

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 常規(guī)組病人不采取保溫措施。保溫組病人控制手術(shù)室溫度26℃～28℃;組織安排好手術(shù)人員,縮短手術(shù)時(shí)間;盡量減少體表創(chuàng)面的暴露面積和暴露時(shí)間;術(shù)中使用的庫(kù)血和輸液,術(shù)前都預(yù)先送進(jìn)手術(shù)室復(fù)溫;糾正術(shù)中某些不合理的操作,如避免創(chuàng)面淋洗和冷濕敷,必要時(shí)以使用溫?zé)猁}水為宜等。溫度探頭置入鼻咽部,連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度,作為機(jī)體中心溫度。

1.2.2 記錄內(nèi)容 病人基本資料:性別、年齡、身高、體重、術(shù)前診斷等內(nèi)容;術(shù)前基礎(chǔ)指標(biāo):病人進(jìn)入手術(shù)室平靜10 min后,記錄麻醉前體溫、心率、血氧、血壓作為基礎(chǔ)值;病人術(shù)中指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)種、液體入量、出血量、尿量,手術(shù)開(kāi)始 30 min記錄1次體溫情況,直至手術(shù)開(kāi)始后150 min。

1.2.3 低體溫判斷標(biāo)準(zhǔn) 本資料中,將病人從麻醉前到手術(shù)結(jié)束期間監(jiān)測(cè)到的最低鼻咽部溫度≤36℃作為低體溫的判斷標(biāo)準(zhǔn)。中心體溫34℃～36℃為輕度低體溫;32℃～33℃為中度低體溫;<32℃為重度低體溫。

2 結(jié)果

病人鼻咽部最低溫度不僅與麻醉前基礎(chǔ)體溫、基礎(chǔ)血氧飽和度呈正相關(guān),而且與年齡、手術(shù)室溫度、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率、術(shù)中液體入量、術(shù)中出血量、術(shù)野沖洗量等也有一定相關(guān)關(guān)系。兩組病人圍術(shù)期體溫見(jiàn)表1。

表1 兩組病人圍術(shù)期體溫比較 ℃

3 討論

低體溫使組織器官代謝率降低,從而可對(duì)組織起保護(hù)作用;然而另一方面,低體溫抑制免疫功能,導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂等,尤其是降低機(jī)體各系統(tǒng)功能,可使循環(huán)系統(tǒng)外周血管阻力增加,引起肺血管阻力增高、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、心臟傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。許多因素可以引起手術(shù)病人的體溫變化。術(shù)中低體溫的常見(jiàn)原因?yàn)?①靜脈輸注大量低溫液體;②手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng),熱量丟失多;③手術(shù)室溫度偏低,沖洗液未加溫;④麻醉、肌肉松弛后機(jī)體產(chǎn)熱減少,抑制體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)。上述原因均使術(shù)中熱量散失而導(dǎo)致體溫降低。本次保溫組病人經(jīng)術(shù)中輸注加溫液體,及時(shí)保暖,有效地預(yù)防了術(shù)中體溫降低和熱量丟失,減少術(shù)后寒顫的發(fā)生。因此,術(shù)中輸注加溫液體,沖洗液加溫到40℃可避免和防止術(shù)中體溫降低[1,2]。

體溫是影響生命過(guò)程的一個(gè)重要因素。它通過(guò)改變機(jī)體化學(xué)反應(yīng)和酶促反應(yīng)的速度來(lái)影響生命過(guò)程。體溫變動(dòng)是機(jī)體代謝產(chǎn)熱和散熱(輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)、蒸發(fā))平衡的結(jié)果。恒溫動(dòng)物能夠通過(guò)調(diào)節(jié)自身的代謝產(chǎn)熱和散熱,維持體溫在恒定范圍,從而保證各種生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

人體的體溫調(diào)節(jié)中樞在丘腦下部,氯胺酮、地西泮、普魯卡因(KDP)靜脈復(fù)合麻醉可通過(guò)直接、間接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和骨骼肌的產(chǎn)熱效應(yīng),使機(jī)體產(chǎn)熱減少。手術(shù)室溫度低,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),體表、創(chuàng)面暴露面積大,術(shù)中大量使用冷的消毒、沖洗、濕敷液及液體、庫(kù)血的輸入,都使機(jī)體散熱大量增加。燒傷后正常皮膚表皮層中的脂膜破壞,也加速了創(chuàng)面蒸發(fā)和熱量丟失,終致體溫過(guò)低,從而激發(fā)交感神經(jīng)興奮,引起代謝亢進(jìn)、水、酸堿平衡紊亂,免疫功能降低、凝血障礙等并發(fā)癥。

總之,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)關(guān)注手術(shù)時(shí)間,事先評(píng)估,如病人體溫偏低、基礎(chǔ)血氧低,或預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間可能延長(zhǎng)、手術(shù)進(jìn)程不順利,巡回護(hù)士應(yīng)考慮給病人實(shí)施主動(dòng)加溫措施,使用靜脈液體、血制品、沖洗鹽水時(shí)先加溫至體溫一致,以及使用特制升溫毯,有效避免術(shù)中低體溫的發(fā)生,促進(jìn)病人早期康復(fù)[3,4]。

[1]黃步英,宋春紅,易先鋒.大面積燒傷創(chuàng)面切痂植皮的圍手術(shù)配合[J].河北醫(yī)學(xué),2005(2):64-66.

[2]田利利,王文芳,李晉芳.圍術(shù)期病人低體溫原因分析及護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(5B):1280.

[3]蔡文訓(xùn),董振明,康榮田,等.低溫對(duì)麻醉犬血液動(dòng)力學(xué)及流變學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(5):286-288.

[4]鄒武,畢敏.硬膜外阻滯麻醉中寒顫與體溫中樞調(diào)節(jié)反應(yīng)的關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志,1996,16:204.