古方今用 驗案存真（五）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

·名醫(yī)擷華·

古方今用 驗案存真（五）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

驗案；方劑；四陰煎；四妙湯；滋乳湯；芪芍桂酒湯

[案13]四陰煎合四妙湯加減治療白細胞減少癥合并甲狀腺功能減退癥案

侯某某，女，52歲，2008年5月19日初診。患者有“甲亢”病史10年，經(jīng)長期服用抗甲狀腺藥物他吧唑及丙基硫氧嘧啶治療，病情雖得以控制，但引起WBC嚴(yán)重下降，一但停用抗甲狀腺藥，癥情迅速反彈，遂于兩年前痛下決心，在某醫(yī)院行放射性131I治療，“甲亢”得以痊愈?？淘\：自得“甲亢”后，口干舌燥一直延續(xù)至今。經(jīng)常怕冷，納可，有時便秘，尿黃，舌苔薄，舌質(zhì)胖大有多處紫斑紫點，脈細緩。經(jīng)查血常規(guī)：WBC 2.7×109/L，明顯低于正常值，其他各項指標(biāo)基本正常。甲狀腺激素檢測：FT3、FT4、TT3、TT4 4項指標(biāo)均明顯下降，TSH明顯升高，診斷為白細胞減少癥合并甲狀腺功能減退癥。

辨證：陰陽兩虛，瘀毒內(nèi)阻。治法：養(yǎng)陰助陽，活血解毒。方藥：黃芪30 g，沙參、麥冬、百合、天冬、石斛、黃精、玉竹、當(dāng)歸各15 g，金銀花20 g，赤芍15 g，肉蓯蓉10 g，甘草 10 g。14劑，1劑/d，煎服 2次。

2008年6月2日復(fù)診：癥情好轉(zhuǎn)，口干舌燥明顯減輕，舌質(zhì)紫斑紫點減少變淡，血象檢查WBC已升至4.1×109/L，屬正常值偏低。大便仍干，有時2 d行1次，遂于上方中加火麻仁10 g，大黃6 g。繼服14劑。以后患者一直未來復(fù)診，時隔近2年，至2010年5月17日來診時，告知自遵原方服用28劑，感覺很好，各種癥狀基本消失，大便通暢，一如常人，以后未再服藥。最近1周以來，又感口干，有時心中燥熱，有時又覺畏冷，便秘尿黃，舌苔薄，舌質(zhì)未見紫斑紫點，脈細緩。自感舊病有復(fù)發(fā)趨勢，故來診。仍守四陰煎與四妙湯合方加減服14劑而控制。本想再給患者驗血并檢測甲狀腺激素，患者只要開藥方，不愿意再做任何檢查，故未免強。

按語：四陰煎出自《景岳全書》，原方7味藥，取其中4味養(yǎng)陰藥，即沙參、麥冬、百合、芍藥（原方為白芍，本案改赤芍，因病人瘀血內(nèi)阻明顯），另有甘草，共5味。四妙湯非四妙丸，出自《太平惠民和劑局方》，有黃芪、當(dāng)歸、金銀花、甘草，4味藥全用，具有益氣養(yǎng)血、托里解毒之功。本案多用養(yǎng)陰之藥，因陰虛為主，口干舌燥是主癥；重用黃芪，有三層含義：一是配合肉蓯蓉益氣助陽、潤腸通便；二是配當(dāng)歸、銀花、甘草具有益氣養(yǎng)血、托里解毒；三是配養(yǎng)陰補血藥升白細胞。本案最后雖然未經(jīng)化驗檢查，但2年前的治療效果是應(yīng)當(dāng)充分肯定的。

[案14]滋乳湯合通乳丹加減治療產(chǎn)后因感冒斷乳再通乳案

矯某，女，25歲，2010年5月10日初診?；颊哂?月前行剖腹產(chǎn)手術(shù)生下一足月健康男嬰，產(chǎn)后母子平安，母親乳汁充盈。但兩周前母親得了重感冒，并咳嗽、低熱，惟恐染上甲型H1N1流感，便主動與嬰兒隔離，提前斷奶，改為人工喂養(yǎng)。誰知嬰兒很不適應(yīng)，經(jīng)?？摁[，僅1周時間，孩子消瘦許多，母親非常焦急，待感冒痊愈后，想重新恢復(fù)母乳喂養(yǎng)，卻不能如愿，再也擠不出乳汁，便從深圳趕來長沙求醫(yī)。刻查：面色欠華，體態(tài)豐腴，飲食二便正常，舌苔薄白，脈細帶數(shù)。既往體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)有輕度乳腺小葉增生。

辨證：剖腹產(chǎn)傷及氣血，加之人為提前斷乳，乳汁郁滯，乳絡(luò)不通。治法：氣血雙補，宣通乳絡(luò)。方藥：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，太子參15 g，王不留行15 g，路路通15 g，炮山甲 10 g，通草 10 g，絲瓜絡(luò) 20 g，麥冬 10 g。7劑，1劑/d，煎服2次。并囑多喝豬腳燉湯或鯽魚湯。

2010年5月16日復(fù)診：藥后乳汁雖通，但量仍不夠多，遂加大黃芪用量至30 g，炮山甲至15 g，王不留行至30 g，又增加漏蘆 15 g。7 劑，1 劑/d，與豬腳 500 g（自備）同燉2 h，吃肉喝湯。后來電話得知，復(fù)診7劑只服下3劑，乳汁增多，7劑服完，已恢復(fù)到斷乳前水平。

按語：滋乳湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》共9味藥，通乳丹出自《傅氏女科》，共7味藥，其中有4味兩方基本相同，即參、芪、當(dāng)歸、豬腳，不過前方用的是玄參，后方用的是人參，本案用的是太子參，另保留了滋乳湯中的山甲、路路通、王不留行、絲瓜瓤（本方改為絲瓜絡(luò)），以及通乳丹中的通草，全方共起氣血雙補，宣通乳絡(luò)的作用。初診雖然有效，但不夠理想，復(fù)診時不但加大了3味藥的用量，而且又加1味通乳藥漏蘆。服藥方法也有不同，初診豬腳另燉，沒有天天吃，有時喝魚湯，復(fù)診豬腳與藥共煎，效果顯著。

[案15]芪芍桂酒湯、六味地黃湯、桃紅四物湯三方化裁治療馬尾神經(jīng)損傷案

徐某某，男，58歲，2010年5月24日初診。患者于2008年6月10日因意外事故不慎從樓上墜落地面，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診X光拍片、CT掃描，診斷為馬尾神經(jīng)損傷。當(dāng)時的主要癥狀為腰痛及排尿困難，不能自主排尿，需要插導(dǎo)尿管排尿。經(jīng)住院治療10余天，癥情緩解，拔除導(dǎo)尿管后，雖然可免強排尿，但仍較困難，每次小便需2～3 min，斷斷續(xù)續(xù)用力才能排出，疼痛而且不能1次解完，苦不堪言。白天小便可以控制，夜晚則不能控制，約每1 h余必須排尿1次。大便干，3～4 d行1次，用力時腰部受傷處疼痛。雙下肢發(fā)麻，外側(cè)失去知覺，不知痛癢，雙足輕度腫脹，平地持杖可行兩公里路，不能上下坡，上下臺階。飲食尚佳，口干喜飲，舌苔淡黃薄膩，舌質(zhì)淡有齒印，舌體向右偏斜，脈象弦數(shù)。3年前曾患過面癱。

辨證：外傷引起血脈瘀滯，內(nèi)虛引起氣陰兩傷。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，調(diào)暢營衛(wèi)。方藥：黃芪20 g，赤芍20 g，熟地 15 g，山茱萸 15 g，淮山藥 20 g，丹皮 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，當(dāng)歸 15 g，葛根20 g，桂枝 5 g，桑螵蛸 15 g，芡實 20 g，大黃 10 g。14 劑，1劑/d，煎服2次。

患者于2010年6月7日復(fù)診時，癥情大為好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大為改善，小便已能成線形，但仍不能1次解完，比原來斷斷續(xù)續(xù)要好很多，基本不痛了。下肢發(fā)麻，足部腫脹稍有好轉(zhuǎn)，大便2 d行1次，仍干，舌脈同前。仍守原方加大黃芪用量至30 g，葛根用量至30 g，茯苓用量至20 g，另加地龍 10 g，僵蠶 10 g。再開 14劑，1劑/d，煎服2次，以觀后效。2010年6月28日三診時，自述10 d前不慎感冒，在當(dāng)?shù)刂委煾忻捌陂g停服中藥，導(dǎo)致病情有所反復(fù)，待感冒痊愈后再繼續(xù)服完上方，癥情才又好轉(zhuǎn)，小便基本可以1次解完，偶爾有點微痛，近期大便已每天解1次且成形，惟肢麻足腫沒有全好，遂守前方將生大黃改為制大黃，又開21劑，鞏固療效，追蹤觀察，并囑其適寒溫，防感冒，勞逸結(jié)合，注意調(diào)養(yǎng)。

按語：本案雖由外傷引起，但綜合辨證屬本虛標(biāo)實，本虛為氣陰兩傷，標(biāo)實為血脈瘀滯，氣血營衛(wèi)失和。故用益氣養(yǎng)陰、補腎縮尿固本，活血化瘀、調(diào)暢營衛(wèi)治標(biāo)。芪芍桂酒湯出自《金匱要略》，由黃芪、芍藥、桂枝、苦酒（即醋）組成。原方是治療黃汗病的，有調(diào)和營衛(wèi)，祛散水濕的作用。本案借用此方，當(dāng)然不是治療黃汗病，而是以病機辨證考量尚合。重用芪、芍，輕用桂，以達益氣行陽、養(yǎng)陰活血、調(diào)暢營衛(wèi)之功效。不需要用醋，故去之。用赤芍配合桃紅四物湯增加了活血化瘀的作用，而養(yǎng)陰之力肯定不足，故而合用六味地黃湯養(yǎng)陰補腎，又能利濕消腫。加桑螵蛸、芡實縮尿，葛根替換桃紅四物湯中的川芎，加大劑量，既保留了活血功效，又可生津止痛。二診時，再加地龍、僵蠶，因久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)，乃加強通絡(luò)作用，以提高療效故也。雖藥味偏多，但多而不亂、不雜，以應(yīng)對復(fù)雜病情。

（未完待續(xù)）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

medical records;formulas;Siyin decoction;Simiao decoction;Ziru decoction;Qishao Guijiu decoction

R289.5

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2010.11.013.040.02

2010－06－30

陳大舜（1941-），男，江蘇南京人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。