精神藥品的臨床用藥指導(dǎo)（一）

張鴻燕 舒良

（北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 100191）

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本期的自修課程為《精神藥品的臨床用藥指導(dǎo)》，全文分期連載，測試題刊登在文章結(jié)尾處，請清楚回答后寄回本刊編輯部，合格者將授予繼續(xù)教育自修學(xué)分。

1 精神藥品在精神科常見疾病中的臨床應(yīng)用

精神科常見疾病在治療過程中使用最多的是鎮(zhèn)靜催眠藥。鎮(zhèn)靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。精神科常見疾病，例如精神分裂癥、心境障礙和神經(jīng)癥等患者大多伴有睡眠障礙，臨床表現(xiàn)有入睡困難、易醒、噩夢、早醒等，所以在治療這些疾病的同時會合并使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。例如躁狂發(fā)作時，可以在使用心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上合并勞拉西泮或氯硝西泮控制患者的興奮和激越癥狀。根據(jù)睡眠障礙的特點(diǎn)選擇藥物，可分別選擇短效、中效和長效鎮(zhèn)靜催眠藥，在治療過程中及時調(diào)整種類和劑量，為避免出現(xiàn)藥物依賴和耐受，不宜長期大劑量使用同一種藥物。最常用的是苯二氮類藥物和新型鎮(zhèn)靜催眠藥，由于巴比妥類藥物較強(qiáng)的依賴性和耐藥性，目前在精神科臨床中已很少使用。中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高其功能活動的一類藥。該藥在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下或紊亂時使用。中樞興奮藥在神經(jīng)科使用適應(yīng)證很有限。哌甲酯應(yīng)用較多，主要在兒童注意缺陷多動障礙治療中使用。哌甲酯按第一類精神藥品管理，只有在兒童精神科醫(yī)生確診并認(rèn)為必須使用該種藥物后方可處方。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥除用于鎮(zhèn)痛治療外，其中的丁丙諾非也用于脫毒治療。麻醉藥氯胺酮用于小手術(shù)麻醉，食欲抑制劑馬吲哚用于非器質(zhì)性單純性肥胖癥。本文重點(diǎn)介紹鎮(zhèn)靜催眠藥的臨床用藥。

1.1 治療藥品的選用

1.1.1 從療效方面考慮 首先選擇對癥狀療效確定的藥物。精神藥品大多為控制癥狀的藥物，為了盡快緩解患者的癥狀，按照相關(guān)的治療原則選擇療效滿意的藥物。

1.1.2 從不良反應(yīng)考慮 任何藥物都有不良反應(yīng)，選擇藥物時要權(quán)衡利弊，爭取療效最大化，不良反應(yīng)最小化。精神藥品由于有不同程度的依賴性，選擇時應(yīng)充分考慮。

1.1.3 從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮 盡可能根據(jù)患者的實際情況選擇他能夠從經(jīng)濟(jì)上承受的藥物，最貴的并非是最適合的。

1.2 給藥方案的制訂及其調(diào)整

根據(jù)精神疾病患者所患疾病的特點(diǎn)和治療目的，制訂合理的給藥方案，并在治療過程中及時調(diào)整，切忌長期維持同一個治療方案，避免出現(xiàn)藥物的依賴和耐藥。例如抑郁癥患者大多伴有睡眠障礙，臨床上處方抗抑郁藥物的同時會處方苯二氮類藥物，例如艾司唑侖2 mg/ 晚，經(jīng)過6 ～8 周的治療后患者的抑郁癥狀和睡眠問題均可緩解，此時，醫(yī)生應(yīng)酌情調(diào)整艾司唑侖的劑量，直至停用。

1.3 鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇

失眠的表現(xiàn)形式為入睡困難、過早覺醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為入睡困難，即從清醒狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛伏期長，易引發(fā)煩躁不安。使用催眠藥物應(yīng)注意全面分析病情，對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節(jié)疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對軀體疾病進(jìn)行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。

鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需要。有效的催眠藥應(yīng)具有吸收快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點(diǎn)。目前，大量的藥理實驗和臨床應(yīng)用證明，苯二氮類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時也易被喚醒。對入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖；對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。對睡眠中斷者可選用扎來普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。

1.4 鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項及不良反應(yīng)

本類藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其他對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用。

常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但對嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時更加明顯。因此，對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。此外，對各種機(jī)動車輛的駕駛?cè)藛T及機(jī)器操作者應(yīng)特別注意用量。禁止用于對本類藥物過敏、青光眼、重癥肌無力者，以及新生兒和孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本類藥物異常敏感，易導(dǎo)致中樞抑制，故需慎用。老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心臟停搏。本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危險，故除抗癲癇外，妊娠早期應(yīng)避免使用。哺乳期婦女使用可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避免使用。

1.5 鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則

首先，應(yīng)詳細(xì)詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)??；有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2 ～3 天，無效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物：①對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；②對能入眠但持續(xù)時間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；③對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。

用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其他中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。

1.6 鎮(zhèn)靜催眠藥物在精神科常見疾病中的應(yīng)用

鎮(zhèn)靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)、病情的嚴(yán)重程度、軀體情況和合并癥，合理使用，避免濫用和減少不良反應(yīng)。

1.6.1 器質(zhì)性精神障礙 此類精神障礙包括:阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。它們的共同特點(diǎn)是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，精神障礙與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情多變，治療常須根據(jù)病情發(fā)展對癥治療。腦器質(zhì)性精神障礙發(fā)生行為改變、興奮躁動，對治療不合作等情況可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥。巴比妥類藥物有中樞鎮(zhèn)靜作用，在此類精神障礙時不宜使用，而苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴。注意患者是否存在意識障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種情況盡量不使用鎮(zhèn)靜催眠藥，以免加重意識障礙。

1.6.2 精神活性物質(zhì)所致精神障礙 導(dǎo)致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥對抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴。

1.6.3 中毒所致精神障礙 指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機(jī)體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常。中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮癥狀時，可短期、小劑量使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥。

1.6.4 精神分裂癥 精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動，攻擊性和對治療不合作。在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時合并苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥，以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。精神分裂癥的不同亞型和各個病期都可伴隨失眠或睡眠節(jié)律紊亂，此外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。但長期使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥容易導(dǎo)致依賴，應(yīng)盡量堅持小劑量和短期使用。已經(jīng)發(fā)生苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴，可以用其中半衰期長的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥。

1.6.5 抑郁癥 失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都容易導(dǎo)致患者服用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥。特別是某些患者認(rèn)為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進(jìn)行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨(dú)使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥來治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥過量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在2 ～4 周內(nèi)停用。

1.6.6 雙向情感障礙 在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎(chǔ)。苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴。

1.6.7 神經(jīng)癥中各種形式的焦慮障礙 常見的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等。苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥從藥物歸類時已被歸于抗焦慮藥物，因此苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。由于抗焦慮藥物的依賴性越來越受到關(guān)注，而且它們治療焦慮障礙通常不能達(dá)到痊愈，因此抗焦慮治療的首選藥物從2000 年后發(fā)生明顯變化。各種抗抑郁藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類于抗焦慮藥的5- 羥色胺部分激動劑丁螺環(huán)酮一類被作為抗焦慮治療的強(qiáng)化藥，而苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥退為短期、小劑量使用的輔助藥。各種焦慮障礙仍然可以合并使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥，但必須堅持短期小劑量原則，盡量在2 ～4 周內(nèi)停藥。（待續(xù)）