近１４年我院剖宮產(chǎn)率及其指征變化的探討

高秀艷　常秀麗　李明勛　李慧玲　秦立波

[摘要] 目的:探討剖宮產(chǎn)率增高的原因及降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。方法:回顧性分析我院近14年剖宮產(chǎn)率及其指征變化。結(jié)果:1992～1996年剖宮產(chǎn)率基本穩(wěn)定,平均26.013% ,1997年剖宮產(chǎn)率超過30%,2002年達(dá)57.12%,2004年后控制“社會(huì)因素”,剖宮產(chǎn)率有所下降為54.71%,2006年降為49.74%。結(jié)論:“社會(huì)因素”和“過度診斷”是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的重要因素;加強(qiáng)孕期宣傳和嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)率;剖宮產(chǎn)指征;探討

[中圖分類號(hào)]R714

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-152-03

剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠的一種重要方法。近年來由于醫(yī)療行為中諸多社會(huì)性因素的介入,產(chǎn)生了相當(dāng)一部分不必要的剖宮產(chǎn),人們本期望用剖宮產(chǎn)來降低圍生兒患病率和死亡率,得到完美的母嬰結(jié)局。但臨床實(shí)踐表明,過高的剖宮產(chǎn)率不但不能顯著地降低兩率,相反,只能給孕產(chǎn)婦及圍生兒帶來額外的、更大的傷害[1]。因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率已是產(chǎn)科領(lǐng)域共同關(guān)注和亟待解決的問題。本文回顧性分析我院近14年剖宮產(chǎn)率及其指征變化,探討剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升的原因,可為臨床降低剖宮產(chǎn)率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集大慶油田總醫(yī)院1992、1994、1996、1998、2000、2002、2004年和2006年1～12月份,全年住院足月難產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。

1.2方法

對(duì)上述產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析、統(tǒng)計(jì)每年各種剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比及率,顯示其隨時(shí)間而發(fā)生的變化,進(jìn)一步分析影響這些變化的因素。

2 結(jié)果

2.1 1992～2006年剖宮產(chǎn)率、難產(chǎn)率、產(chǎn)鉗率的變化(圖1)

剖宮產(chǎn)率:1992～1996年5年內(nèi),剖宮產(chǎn)率基本保持穩(wěn)定,平均為26.13%(21.95%～29.22%), <30.00%。1997～2002年逐年顯著上升(P<0.01):1997年剖宮產(chǎn)率超過30%,為35.01%,1998～2000年剖宮產(chǎn)率超過40%,平均升為44.76%(42.38%～47.15%)。2002年剖宮產(chǎn)率超過50.00%,達(dá)57.12%。2004年后剖宮產(chǎn)率有所下降為54.71%,2006年降為49.74%。

產(chǎn)鉗率:14年中產(chǎn)鉗率呈逐年下降趨勢(shì),由1992年的7.22%降至2006年的0.51%,下降了14.16%。

臀牽引率:14年中臀牽引率呈逐年下降趨勢(shì),由1993年的3.80%降至2006年的0.26%。

難產(chǎn)率:其變化與剖宮產(chǎn)率的變化基本一致。

2.21992～2006年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成及變化(表1)

剖宮產(chǎn)主要指征包括:胎兒窘迫、巨大胎兒、枕位異常、妊娠高血壓綜合征(PIH)、羊水過少、臀位、胎膜早破、胎盤功能低下、過期妊娠、相對(duì)頭盆不稱瘢痕子宮、高齡初產(chǎn)、妊娠合并癥等。各年度的指征順位及構(gòu)成比略有不同。

1992～1998年6年間,胎兒窘迫、巨大胎兒、羊水過少、枕位異常、重度妊高征和臀位是前6位手術(shù)指征,2000～2006年則為:胎兒窘迫、巨大胎兒、羊水過少、產(chǎn)程阻滯、臀位、家屬要求或珍貴兒。

2.3 珍貴兒和家屬要求指征的應(yīng)用情況

自1996年起,珍貴兒指征的應(yīng)用增多。1996年居剖宮產(chǎn)指征的第10位,占同期剖宮產(chǎn)率的2.0%。1998年升至第7位,占同期剖宮產(chǎn)率的3.7%。2000～2004年均居剖宮產(chǎn)指征的第10位,占同期剖宮產(chǎn)率的2.6%～5.8%,差異無

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),然而2006年,珍貴兒指征居剖宮產(chǎn)指征順位的第4位,占同期剖宮產(chǎn)率的7.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自2000年以來,以家屬要求為指征的剖宮產(chǎn)數(shù)顯著升高,2000年居第7位,占同期剖宮產(chǎn)率的4.3%,2002年位于第4位,占同期剖宮產(chǎn)率的5.4%,同年的剖宮產(chǎn)也最高。2004年居剖宮產(chǎn)指征第6位,占同期剖宮產(chǎn)率的7.3%。2006年開始嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率,此指征居剖宮產(chǎn)指征的第12位,占同期剖宮產(chǎn)率的1.4%,并且今年總的剖宮產(chǎn)率明顯下降。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率升高的技術(shù)因素

3.1.1剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步:剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)展已有近四百年的歷史。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,剖宮產(chǎn)術(shù)安全性明顯提高。在普通人群中有相當(dāng)大一部分人認(rèn)為剖宮產(chǎn)分娩是一種相對(duì)安全、快捷、輕松的分娩方式。在專業(yè)領(lǐng)域,產(chǎn)科醫(yī)生視剖宮產(chǎn)為解決高危妊娠的一種重要方法[2]。本研究顯示:剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高的同時(shí),產(chǎn)鉗率持續(xù)下降。1992年剖宮產(chǎn)占難產(chǎn)分娩的21.59%,而到2002年剖宮產(chǎn)占難產(chǎn)分娩的比例則高達(dá)57.12%,而產(chǎn)鉗的比例卻直線下降,從1992年的7.22%降至2006年的0.51%。剖宮產(chǎn)術(shù)在短期內(nèi)顯現(xiàn)出來的安全、快速、簡便和確切性,使醫(yī)患雙方極大地傾向于選擇剖宮產(chǎn)代替陰道助產(chǎn)(尤其是產(chǎn)鉗術(shù)),以解決高危妊娠。

3.1.2 產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步:連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(CTG)已普遍應(yīng)用于臨床,CTG改變了以往單純憑聽覺短時(shí)間內(nèi)獲得胎心率和胎心節(jié)律來診斷胎兒窘迫的模式。通過連續(xù)記錄胎心動(dòng)態(tài)變化,使人們對(duì)于胎兒宮內(nèi)低氧狀態(tài)的認(rèn)知更為敏感。對(duì)于存在有無法糾正的胎兒宮內(nèi)窘迫而未臨產(chǎn)或雖臨產(chǎn)但宮口未開全或雖宮口開全但仍不能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道結(jié)束分娩的病例,剖宮產(chǎn)是最有效的應(yīng)急處理方法。CTG在使胎兒窘迫診斷增多的同時(shí)也使剖宮產(chǎn)率迅速升高。本研究顯示在過去的14年中,胎兒窘迫始終是最常見的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征之一。然而CTG的敏感性雖高,但特異性低,尤其是受孕婦身體狀態(tài)如:情緒、心率、發(fā)熱、用藥等諸多因素的影響,造成了相當(dāng)大部分的過度診斷,也因此產(chǎn)生許多不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2 剖宮產(chǎn)率升高的社會(huì)人文因素

3.2.1 孕產(chǎn)婦方面:因非單純醫(yī)學(xué)指征而行的剖宮產(chǎn)分娩表現(xiàn)有以下幾方面:①產(chǎn)程已發(fā)動(dòng),甚至已進(jìn)行了相當(dāng)長的階段,不存在已確知的任何危險(xiǎn)因素,完全可以經(jīng)陰道分娩,但產(chǎn)婦不能繼續(xù)忍受分娩陣痛,耐力下降,信心減弱,要求行剖宮產(chǎn)。②產(chǎn)程中出現(xiàn)了輕度相對(duì)頭盆不稱或一過性的胎心變化等狀況。但可以通過努力加以糾正或可以經(jīng)陰道助產(chǎn)完成分娩,但由于產(chǎn)婦及其家屬害怕對(duì)小兒造成不利影響或產(chǎn)婦懼怕會(huì)陰側(cè)切等陰道操作,不配合醫(yī)生的積極處理,拒絕進(jìn)一步試產(chǎn),請(qǐng)求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。③在臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有羊水偏少,胎心儲(chǔ)備不良,胎盤功能不佳,或小兒偏大等順產(chǎn)分娩的潛在危險(xiǎn)因素,認(rèn)為剖宮產(chǎn)是一種更為安全、穩(wěn)妥的分娩方式,拒絕試產(chǎn),要求手術(shù)產(chǎn)分娩。④既往有不良孕產(chǎn)史或胎兒為“幾代單傳”、“切盼兒”、“試管嬰兒”等情況,相信剖宮產(chǎn)是絕對(duì)安全的分娩方式,要求剖宮產(chǎn)。⑤有許多孕產(chǎn)婦對(duì)經(jīng)陰道分娩存有偏見,恐懼分娩疼痛,擔(dān)心產(chǎn)后陰道變松弛,影響產(chǎn)后性生活,害怕產(chǎn)程過長,對(duì)盆底組織損傷大造成陰道壁膨出,子宮脫垂等疾病,同時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)片面,從而將剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與經(jīng)陰道自然分娩并列起來考慮,看作是可以憑主觀意愿自由進(jìn)行的選擇,權(quán)衡之后,在無任何危險(xiǎn)因素存在的情況下,選擇手術(shù)產(chǎn)。從本資料中可以看出,“珍貴兒”在1992年居的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第11位,所占構(gòu)成比為1.50%。到2006年躍為第五位,所占構(gòu)成比為7.6%。足以說明源于孕產(chǎn)婦方面的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)在現(xiàn)今所施行的剖宮產(chǎn)總例數(shù)中已占有了相當(dāng)重的比例?！罢滟F兒”手術(shù)指征的出現(xiàn),應(yīng)用比例的不斷提高,表明了社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)分娩認(rèn)識(shí)的局限性,產(chǎn)前宣教力度不夠,甚至是宣教人員本身對(duì)剖宮產(chǎn)存有傾向性。

3.2.2醫(yī)生方面:歸納起來有:①醫(yī)療糾紛的逐年增多給醫(yī)生帶來困擾:產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕產(chǎn)婦及其家屬的要求,采取了縱容或妥協(xié)的態(tài)度,面對(duì)不斷增多的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾,醫(yī)生擔(dān)心拒絕實(shí)施手術(shù),堅(jiān)持陰道分娩而發(fā)生意外,引發(fā)糾紛,難以承擔(dān)后果。②醫(yī)生責(zé)任心的淡化:由于剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)熟練,短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩,免去了醫(yī)護(hù)人員長時(shí)間觀察產(chǎn)程的辛苦與麻煩,及其所面臨的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力,所以醫(yī)生在遇到困難時(shí),也傾向于用剖宮產(chǎn)解決問題。本研究結(jié)果說明了這一問題:①難產(chǎn)率逐年上升;②剖宮產(chǎn)手術(shù)在難產(chǎn)處理中的比例逐年增加,而產(chǎn)鉗所占的比例則逐年下降。分析上述結(jié)果形成的原因,除部分是由于產(chǎn)婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn),要求手術(shù)產(chǎn)外,醫(yī)生的輕率決定也占相當(dāng)大的比例。作出最后剖宮產(chǎn)分娩的決定,醫(yī)生的主觀意識(shí)、責(zé)任感和技術(shù)水平發(fā)揮著相關(guān)重要的作用。由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部缺乏合理有效的社會(huì)保障體系,醫(yī)患之間缺乏相互理解、相互信賴的互動(dòng)交流,剖宮產(chǎn)率越來越高,陰道分娩率明顯降低。年輕醫(yī)生缺乏學(xué)習(xí)和積累幫助產(chǎn)婦順利完成經(jīng)陰道分娩的臨床實(shí)踐,更喪失了信心,更多地依賴剖宮產(chǎn)處理分娩中的難題,如此陷入了惡性循環(huán)。

3.2.3剖宮產(chǎn)率增高的利弊分析:剖宮產(chǎn)率的增高,一定程度上標(biāo)志著手術(shù)技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步以及人們生活水平的改善和文化素質(zhì)的提高。剖宮產(chǎn)作為一種處理高危妊娠的手段,確實(shí)發(fā)揮了很大的作用。臨床實(shí)踐證明,在一定范圍內(nèi),剖宮產(chǎn)率的提高,降低了圍生兒的病死率。國外資料表明[1]在20世紀(jì)60～70年代,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,圍生兒的病死率由20世紀(jì)四五十年代的80‰～90‰降至70年代末的22‰。國內(nèi)北京婦產(chǎn)醫(yī)院的臨床資料[2]也顯示1980～1984年剖宮產(chǎn)率平均為19.5%,1985～1988年升到25.4%,同期圍生兒病死率從17.9‰降到13.6‰。同時(shí),剖宮產(chǎn)使許多危重孕婦,如:高度妊高征、胎盤早剝、前置胎盤等迅速結(jié)束分娩,保障了高危產(chǎn)婦的安全。然而過高的剖宮產(chǎn)率不但不能進(jìn)一步降低圍生兒的病死率,反而使新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率增高,產(chǎn)生剖宮產(chǎn)兒感覺綜合失調(diào)等不良后果[3]。并且,過高的剖宮產(chǎn)率使孕產(chǎn)婦承受了許多額外風(fēng)險(xiǎn),造成許多遠(yuǎn)期不良后果。

經(jīng)陰道分娩是一個(gè)正常、自然、健康的生理過程,產(chǎn)婦與胎兒都有能力完成這一過程,因此我們提倡在保證母嬰安全的前提下,盡量經(jīng)陰道分娩。在提高全社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)的正確認(rèn)識(shí),取得孕產(chǎn)婦的理解與支持的同時(shí),醫(yī)生應(yīng)多一些責(zé)任感和耐心。只有嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,才能從整體上保證剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性,最大程度地發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理高危妊娠的作用。我國的剖宮產(chǎn)率目前仍處繼續(xù)上升階段,在確保母嬰安全的前提下,降低剖宮產(chǎn)率,任重而道遠(yuǎn)。

因此,筆者認(rèn)為:①“社會(huì)因素”和“過度診斷”是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的重要因素之一。②加強(qiáng)孕期宣傳和嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。

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