社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線(xiàn)改革問(wèn)題及對(duì)策建議

王　仁

摘要：多年以來(lái)，由于政府財(cái)政投入不足，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身的生存而背離公益性質(zhì)，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，不但加重了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給衛(wèi)生行業(yè)帶來(lái)一系列的負(fù)面影響。杭州市下城區(qū)開(kāi)展了以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線(xiàn)、基本醫(yī)療用藥零差率”為主要內(nèi)容、新型績(jī)效考核體系為配套的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。本文試圖以下城區(qū)為例，分析改革當(dāng)中存在的問(wèn)題與困難，并提出進(jìn)一步深化和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的對(duì)策建議。這對(duì)于解決好衛(wèi)生工作公平與效率之間的矛盾，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 綜合改革 對(duì)策研究

0 引言

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（簡(jiǎn)稱(chēng)CHS）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀(guān)的體現(xiàn)，是我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以預(yù)防為主，提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從1996年的醞釀及試點(diǎn)階段，發(fā)展到2000-2005年的框架建設(shè)階段，各地以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城鎮(zhèn)醫(yī)療體制改革的突破口，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到快速發(fā)展并不斷深化。但由于中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，制度和政策還不健全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)還處于初級(jí)階段，存在很多弊病。由于目前尚未形成一套完整的理論體系和科學(xué)的管理制度，在其發(fā)展過(guò)程中普遍存在認(rèn)識(shí)問(wèn)題、政策問(wèn)題、功能與定位問(wèn)題、人力資源問(wèn)題等，致使不同地區(qū)不同改革模式的運(yùn)行效果差距甚大。

保證人們獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)是服務(wù)型政府的責(zé)任。在我國(guó)現(xiàn)階段，除了保證獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，提高居民利用衛(wèi)生服務(wù)可及性外，政府還有一個(gè)主要任務(wù)，即維護(hù)和改善健康公平，創(chuàng)建和諧型社會(huì)。中共十六大、十七大提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的發(fā)展目標(biāo)，其核心在于“人”的發(fā)展、人民福利的改善，而衛(wèi)生健康是人民福利的核心要素，建立公平的基本醫(yī)療體系應(yīng)該成為實(shí)現(xiàn)“全面小康”，建設(shè)和諧社會(huì)的重要組成部分。

1 下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線(xiàn)改革探索

下城區(qū)是杭州市的中心城區(qū)，總面積31.46平方公里，下轄8個(gè)街道，71個(gè)社區(qū)，常住人口37.91萬(wàn)，外來(lái)人口17萬(wàn)。其中60歲以上老人占總?cè)丝诘?7.04％，人均期望壽命達(dá)79.7歲，是全國(guó)首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)之一。目前，全區(qū)已建立有1家疾病預(yù)防控制中心，1家衛(wèi)生監(jiān)督所，6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，34家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，23個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室，形成了布局合理、功能健全的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)第一次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會(huì)議后，下城區(qū)明確表示要將加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展作為衛(wèi)生工作的重中之重來(lái)落實(shí)。2006年國(guó)務(wù)院下發(fā)了關(guān)于《發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出“完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，積極探索建立科學(xué)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支運(yùn)行管理機(jī)制，規(guī)范收支管理，有條件的可實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理試點(diǎn)”。進(jìn)一步從理論上為探索新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式提供了政策依據(jù)。在國(guó)家“十五”攻關(guān)課題組的指導(dǎo)下，下城區(qū)同年啟動(dòng)了“收支兩條線(xiàn)、部分基本醫(yī)療用藥零差率”的改革。

改革機(jī)構(gòu)性質(zhì)，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性。下城區(qū)堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是政府主辦的公益性事業(yè)單位，是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，不以營(yíng)利為目的，以做好“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作為重點(diǎn)。積極制訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)五年發(fā)展規(guī)劃，不斷加大對(duì)基層衛(wèi)生的投入，財(cái)政共投入近5000萬(wàn)元專(zhuān)項(xiàng)用于改善服務(wù)機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，將原有街道衛(wèi)生院全部轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。形成了布局合理、功能健全的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。政府實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入每年逐步遞增。

改革籌資模式，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。實(shí)行“收入與支出分配脫鉤”的運(yùn)行機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支出財(cái)戶(hù)與收入賬戶(hù)完全分離，中心各項(xiàng)收費(fèi)收入及其他收入全額繳入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理；支出按區(qū)政府下達(dá)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)等進(jìn)行核定。中心根據(jù)年度預(yù)算及每月支出進(jìn)度需求，向財(cái)政局提出申請(qǐng)取得財(cái)政局的撥付資金。規(guī)范“收支兩條線(xiàn)”財(cái)務(wù)管理制度。機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制收支預(yù)算和編制說(shuō)明，區(qū)財(cái)政局根據(jù)建立公共財(cái)政框架的要求，審定財(cái)政預(yù)算，重點(diǎn)保證基本醫(yī)療和預(yù)防保健的支出。實(shí)行預(yù)算資金預(yù)付制度。根據(jù)全年批準(zhǔn)的預(yù)算總額區(qū)財(cái)政部門(mén)按預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度全額撥付至“下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)管理辦公室”，衛(wèi)生局先下?lián)?0%（不含藥品、衛(wèi)材成本及應(yīng)繳納的各項(xiàng)保險(xiǎn)），其余部分經(jīng)年終考核后視考核結(jié)果一次性撥付。

改革服務(wù)模式，完善社區(qū)責(zé)任醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)。開(kāi)展社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)家庭，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，開(kāi)展以健康教育、改變不良生活方式、提高自我保健為主的健康促進(jìn)，對(duì)具有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的老年人、慢性病人定期實(shí)行個(gè)體化保健指導(dǎo)等非藥物干預(yù)手段，以提高疾病控制率為主，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平有效和可及性得到進(jìn)一步體現(xiàn)，使社區(qū)責(zé)任醫(yī)師逐步成為社區(qū)居民健康守門(mén)人。

改革藥品購(gòu)銷(xiāo)，“零差率”深化到“零自付”。所有藥品、一次性衛(wèi)生材料和醫(yī)療儀器均納入省、市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，確定17大類(lèi)300種基本醫(yī)療用藥從2007年起對(duì)所轄社區(qū)居民實(shí)行零差率銷(xiāo)售。2008年下城區(qū)實(shí)施了300種基本醫(yī)療用藥“個(gè)人零自付”的深化改革措施，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建有個(gè)人和家庭健康檔案的社區(qū)居民，個(gè)人自付部分全額減免，相關(guān)費(fèi)用由區(qū)財(cái)政全部統(tǒng)一給予補(bǔ)助。

改革績(jī)效考核體系。改革人事制度，實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員聘用制度改革。規(guī)范崗位設(shè)置，實(shí)行分級(jí)聘用，完善解、辭聘制度。改革薪酬制度，實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分配制度改革。改革收入分配制度，合理制定崗位工資，核定績(jī)效工資，績(jī)效工資分配，實(shí)行中心主任風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)抵押責(zé)任制。改革考核指標(biāo)，建立以質(zhì)量、效益和社區(qū)民主監(jiān)督為基礎(chǔ)的考核體系。

2 下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線(xiàn)改革成效分析

下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線(xiàn)改革自2006年1月起在長(zhǎng)慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“改革中心”）起行試點(diǎn)，并于同年10月全區(qū)推開(kāi)。鑒于時(shí)效因素，本文選取了該中心改革前后的調(diào)查數(shù)據(jù)，改革前的調(diào)查數(shù)據(jù)稱(chēng)為基線(xiàn)數(shù)據(jù)，改革后的調(diào)查數(shù)據(jù)稱(chēng)為評(píng)估數(shù)據(jù)。并取相似社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“對(duì)照中心”）的數(shù)據(jù)作對(duì)照來(lái)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實(shí)效。

門(mén)診人次大幅增加。改革中心門(mén)診人次與2005年同期比較，門(mén)診人次同比每月增加10475人次，增長(zhǎng)9.10%，而對(duì)照中心2005年每月平均門(mén)診人次為18122人次，2006年1-6月每月平均人次18358次，同比增加2.3％，改革中心門(mén)診量增長(zhǎng)幅度為對(duì)照中心的4倍。

有效緩解看病難看病貴問(wèn)題。改革前后調(diào)查改革中心和對(duì)照中心近期處方各300份，比較發(fā)現(xiàn)，改革改變了醫(yī)生“大處方”行為，有效扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的局面。改革中心終期評(píng)估用藥費(fèi)用為83.92元，基線(xiàn)用藥費(fèi)用為124.60元。下降了37%，而對(duì)照中心只下降了26%。門(mén)診均次費(fèi)用下降，從改革中心改革前后均次門(mén)診費(fèi)用比較情況看，改革有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，與2005年比較下降10.7％。

服務(wù)模式改變，居民健康改善。實(shí)施改革后改革中心完成公共衛(wèi)生功能狀況有了明顯改變，公共衛(wèi)生工作量明顯上升。改革后全科醫(yī)生工作方式發(fā)生改變，同期下社區(qū)服務(wù)人次大為增加，與2005年同期比較，下社區(qū)服務(wù)人次同比增長(zhǎng)66.56%。簽訂家庭保健合同數(shù)量同比也大為增加，2006年改革中心簽訂的合同數(shù)為改革前同期的3.27倍，增長(zhǎng)227％。與基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果比較，近一個(gè)月來(lái)，終期評(píng)估時(shí)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病病人就診次數(shù)增加，從改善居民看不起病角度，可以認(rèn)為這種增加是有利的，改善了健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性。從慢病病人采取適宜生活方式等指標(biāo)可以看出，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的努力，居民的健康知識(shí)、健康行為發(fā)生了改變。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，這種改變必然會(huì)導(dǎo)致居民健康水平的改善。

居民滿(mǎn)意度明顯增加，醫(yī)務(wù)人員工作量增加，醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度下降，安全感增加。改革中心評(píng)估總滿(mǎn)意度為81.72，基線(xiàn)總滿(mǎn)意度為76.33，改革前后滿(mǎn)意度提升了7%。然而醫(yī)務(wù)人員普遍感覺(jué)工作量增加。改革前醫(yī)務(wù)人員選擇工作量較大的比例為59.38％，很大的15.63％（共調(diào)查23人），改革后，選擇工作量很大的增加到26.32％（共調(diào)查19人）。改革前后醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度發(fā)生了一定變化。評(píng)估總滿(mǎn)意度為41.04，基線(xiàn)總滿(mǎn)意度為56.11，改革后滿(mǎn)意度下降27%。但工作人員的安全感上升，在大幅度增加工作量的條件下，反而不愿意離開(kāi)該工作崗位。改革中心工作人員有時(shí)和經(jīng)常產(chǎn)生該想法的比例為79％，對(duì)照中心的比例是88％。

3 問(wèn)題和對(duì)策分析

3.1 實(shí)行收支兩條線(xiàn)改革后，雖然產(chǎn)生了良好的社會(huì)效應(yīng)，但仍有許多問(wèn)題需要克服，仍有許多不足之處值得改進(jìn)。

3.1.1 對(duì)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身生存能力方面作用有限，盡管在實(shí)施改革后到社區(qū)就診居民比例增加，但促使居民養(yǎng)成小病在社區(qū)就診的習(xí)慣仍是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自身能力實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展的作用有限。

3.1.2 是對(duì)政府的財(cái)政實(shí)力是一種挑戰(zhàn)。假設(shè)中國(guó)經(jīng)濟(jì)以年均7-8％比例持續(xù)增長(zhǎng)，而衛(wèi)生總支出卻需要以12％速度增長(zhǎng)，到2010年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將超過(guò)GDP的8％，這將是一筆龐大的支出。

3.1.3 是藥品零差率政策沒(méi)有達(dá)到預(yù)計(jì)效果，沒(méi)有達(dá)到促使醫(yī)療費(fèi)用下降，病人合理分流的目的。從2006年5月—8月藥品零差率的利用情況看，優(yōu)惠金額為14116.75元，僅占藥品收入176394.15元的1.6％。調(diào)查處方的結(jié)果也同樣，顯示居民享受零差率優(yōu)惠的比例不高。隨機(jī)抽取有效處方300份，其中含有零差率藥品的處方19份，使用率為6.3%。

3.1.4 是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度與安心度尚待提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的相關(guān)待遇一系列問(wèn)題均未得到解決。職稱(chēng)雖得到了部分解決，但還需盡量完善。改革后醫(yī)務(wù)人員工作量大幅度增加，但收入沒(méi)有相應(yīng)比例的增加，因此部分工作人員滿(mǎn)意度下降。

3.1.5 是各部門(mén)分工和職責(zé)不明確，與街道及其它部門(mén)的關(guān)系問(wèn)題有待明確。在改革實(shí)施過(guò)程中，部門(mén)間分工協(xié)調(diào)力度不夠，這主要表現(xiàn)在：街道、社區(qū)行政部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系界定。

分析其他城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革包括收支兩條線(xiàn)改革，當(dāng)中也存在不少問(wèn)題。如政策執(zhí)行不到位，政府財(cái)政投入不足；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存和效益存在問(wèn)題；社區(qū)缺乏人才和人力，人員的素質(zhì)有待提高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核體系不合理；醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持不夠；社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診難以執(zhí)行等。

3.2 針對(duì)以上問(wèn)題，本文提出深化收支兩條線(xiàn)改革的對(duì)策建議。

3.2.1 完善內(nèi)部運(yùn)行體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要達(dá)到一定規(guī)模才能完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生功能，中心工作人員大約需要12-15人/萬(wàn)人口，其中全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士按照1：1比例配置，其它工作人員按照需要配置，如此才能有效完成轄區(qū)內(nèi)所承擔(dān)的各項(xiàng)公共服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部管理模型可以根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的傳統(tǒng)進(jìn)行，如財(cái)務(wù)管理、管理系統(tǒng)等內(nèi)部市場(chǎng)化模型。

3.2.2 深化人事制度改革。在人事制度方面采取市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。政府可以按照定編定崗的方式投入，但這個(gè)編制和崗位不定人，采取競(jìng)爭(zhēng)方式獲取這個(gè)編制和崗位；競(jìng)爭(zhēng)不合格的，由其他人員從事這項(xiàng)工作，政府仍然承擔(dān)同樣費(fèi)用。

3.2.3 深化績(jī)效考核體系?？?jī)效考核對(duì)指引醫(yī)務(wù)人員工作方向，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供適宜的衛(wèi)生服務(wù)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，提高工作人員積極性具有至關(guān)重要的意義。數(shù)量考核如新建一份健康保健合同20元、健康檔案10元/份、慢病管理1元/次、60歲以上老人上門(mén)服務(wù)3元/次、免費(fèi)婚檢50元/對(duì)等。質(zhì)量考核是由衛(wèi)生局會(huì)同其它職能部門(mén)、專(zhuān)家等，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核條例，包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、公共衛(wèi)生質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等，每個(gè)項(xiàng)目都制定考核指標(biāo)和依據(jù)，按照千分制打分，作為政府投入的依據(jù)之一。其中質(zhì)量考核占政府投入的10％，數(shù)量考核占85％，5％作為獎(jiǎng)勵(lì)等機(jī)動(dòng)經(jīng)費(fèi)。

3.2.4 社區(qū)參與民主監(jiān)督。需要建立相應(yīng)的制度，一是街道辦事處和社區(qū)居民委員會(huì)作為需方代表，參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作溝通和監(jiān)督管理，反映居民訴求；二是政府衛(wèi)生主管部門(mén)要把居民反應(yīng)性納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，定期了解居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)反應(yīng)性，并把居民反應(yīng)性同社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核、工資獎(jiǎng)金分配和人事獎(jiǎng)懲結(jié)合起來(lái)。

3.2.5 倡導(dǎo)居民合理用藥。除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員努力外，還需要多部門(mén)共同采取措施。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)可以通過(guò)制定政策促使病人合理就醫(yī)和合理用藥。

就全國(guó)而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也有許多值得改進(jìn)的地方。中央和地方需要制定配套政策和進(jìn)一步加強(qiáng)政策落實(shí)，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展；因地制宜，建立健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，包括加大政府投入力度，完善補(bǔ)助政策，降低藥品收入比例，突出技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)務(wù)管理，提高運(yùn)行效率等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位需進(jìn)一步明確；醫(yī)保部門(mén)仍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的突破點(diǎn)；建立適宜的人員專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)；進(jìn)一步探索改進(jìn)培訓(xùn)機(jī)制改革，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作；全面落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能。相信通過(guò)不斷的改革，一定能建立起一套比較科學(xué)完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，為促進(jìn)人民的醫(yī)療保健水平，推動(dòng)社會(huì)和諧發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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