施仁忠 張亞鋒 夏曉明
[摘要] 目的:探討外傷性膈疝的診斷和治療。方法:對(duì)16例外傷性膈疝臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:術(shù)前確診11例,誤診5例;治愈15例,死亡1例。結(jié)論:臨床醫(yī)生檢查細(xì)致,判斷周全,可減低外傷性膈疝的誤診、漏診。X線、B超、CT等聯(lián)合影像學(xué)檢查能顯著提高術(shù)前檢出率。一經(jīng)確診,均應(yīng)立即手術(shù)治療。
[關(guān)鍵詞] 外傷性膈疝;診斷;誤診;治療
[中圖分類號(hào)] R655.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(a)-182-02
外傷性膈肌破裂,多出現(xiàn)在嚴(yán)重復(fù)合損傷的患者,因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致膈肌及胸膜破裂,腹腔臟器易因腹內(nèi)壓高而突入胸腔所致。此病多有合并傷,其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,極易導(dǎo)致誤診和漏診。上海市第六人民醫(yī)院金山分院自1992~2007年收治16例外傷性膈疝,現(xiàn)報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1一般資料
本組16例,其中,男性12例,女性4例;年齡17~70歲,平均38歲。致傷原因:車禍傷10例,墜落傷3例,重物砸傷2例,刀刺傷1例。左側(cè)膈疝15例,右側(cè)膈疝1例。受傷致手術(shù)時(shí)間最短3 h,最長(zhǎng)5 d。
全部患者均為多發(fā)性外傷,其中伴多發(fā)性肋骨骨折11例,血?dú)庑?例,肺裂傷2例,骨盆骨折5例,胃損傷3例,脾破裂2例,腸系膜損傷2例,肝破裂1例,顱腦外傷2例,四肢骨折4例,休克5例。所有患者均有不同程度胸痛、胸悶及呼吸困難。
1.2治療方法
全組患者均行手術(shù)治療。其中經(jīng)腹5例,經(jīng)胸11例。經(jīng)腹中,4例為腹腔其他損傷臟器手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn),胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入胸腔臟器為:胃8例,大網(wǎng)膜及小腸4例,脾2例,結(jié)腸1例,肝1例。
術(shù)中修補(bǔ)或切除破裂的臟器,還納疝入胸腔的腹腔臟器,修補(bǔ)破裂的膈肌。術(shù)后放置胸腔閉式引流。
2結(jié)果
術(shù)前確診11例,漏診5例,漏診率31%。全組治愈15例,死亡1例,死于顱腦外傷。2例合并肺部感染,1例合并粘連性不完全腸梗阻,均經(jīng)治療痊愈。
3討論
外傷性膈疝多為外傷作用于腹部或胸部,使腹內(nèi)壓急劇增高,向上沖擊,造成膈肌破裂,腹腔內(nèi)臟器突入胸腔所致。疝內(nèi)容物多為胃、小腸、結(jié)腸、肝、脾等。由于肝臟、右腎對(duì)右半膈肌有保護(hù)作用,左半膈肌較裸露,且薄弱,故左側(cè)膈疝多于右側(cè)。本組16例中,15例發(fā)生于左側(cè),與之相符。
外傷性膈肌破裂的臨床癥狀,與其破裂的大小,進(jìn)入胸腔內(nèi)的腹臟器的種類,是否出現(xiàn)梗阻、嵌頓及絞窄有關(guān),往往多有合并傷。故其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,早期缺乏典型表現(xiàn),常被合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋,早期確診率低,極易導(dǎo)致漏診和誤診。有報(bào)道誤診、漏診率達(dá)54.4%,并有因此死亡的患者[1]。本組術(shù)前確診為11例,術(shù)中診斷為5例,漏診率達(dá)31%。因此早期正確診斷,是降低死亡率的關(guān)鍵。本組患者其中1例合并肝、脾破裂,術(shù)前腹部CT檢查提示肝、脾破裂,未行胸部X線檢查手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)伴有膈疝;其中1例左側(cè)肋骨骨折,血?dú)庑?,未行腹部CT檢查,行胸腔閉式引流術(shù),第3天胸引管內(nèi)是胃內(nèi)容物,手術(shù)探查證實(shí)為膈疝,胃破裂。這兩個(gè)患者因接診醫(yī)生的臨床判斷不全造成漏診。由此可見,外傷性膈疝沒有物異性癥狀,當(dāng)胸腹部遭受嚴(yán)重暴力的患者都要考慮外傷性膈疝可能。臨床醫(yī)生檢查細(xì)致,判斷周全,可降低外傷性膈疝的誤診和漏診。
胸片仍是術(shù)前診斷膈疝最有價(jià)值的方法,其主要特征為:① 患側(cè)膈肌位置升高,典型表現(xiàn)為弓形影像,這實(shí)際上是胃、脾或腸疝入胸腔的表現(xiàn);②膈肌水平上出現(xiàn)新異影像,如氣泡或致密影;③心臟縱隔向健側(cè)移位;④弓形影像常伴有盤狀肺不張,傷側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面,如胸內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃管影或胃泡,胸部聽到腸鳴音,更能明確診斷。術(shù)前B超對(duì)外傷性膈疝的診斷有較高價(jià)值,且無創(chuàng)傷,重復(fù)性好。鑒別血性氣胸或疝入胸腔的腹部臟器,其典型超聲影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺損或貫通胸腔間實(shí)質(zhì)性或囊性塊影[2],胸腔鏡是確診最直接手段。本組1例血性氣胸,肺裂傷,胸腔鏡下證實(shí)合并有左側(cè)膈疝,后輔助小切口膈肌修補(bǔ)術(shù)痊愈。
外傷性膈疝的發(fā)展是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,有些患者早期無明顯臨床表現(xiàn),X線檢查可正常。當(dāng)胸腹部嚴(yán)重傷時(shí),應(yīng)密切觀察病情的變化,在臨床觀察中可反復(fù)多次行X線、B超或CT檢查,必要時(shí)可行胃腸道造影檢查,及時(shí)作出診斷,以減少誤診、漏診的發(fā)生。聯(lián)合影像學(xué)檢查能顯著提高檢出率,往往比單純檢查診斷效果要好,對(duì)高度懷疑者,可直接進(jìn)行胸、腹腔鏡檢查或手術(shù)探查,可顯著提高檢出率[3-5]。
膈肌損傷后,疝入胸腔的臟器因血供受阻會(huì)出現(xiàn)壞死,肺受壓而不張,縱隔受壓向健側(cè)移動(dòng),加重呼吸困難,并嚴(yán)重影響循環(huán)系統(tǒng)。膈肌破裂傷口不能自行愈合,故一經(jīng)確診,均應(yīng)及早手術(shù),還納疝入的臟器,修補(bǔ)破裂的膈肌,檢查患者的臟器是否發(fā)生壞死,并根據(jù)具體情況作出相應(yīng)的處理[6-8]。對(duì)合并休克患者,應(yīng)在抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)經(jīng)路各家意見不一,一般認(rèn)為若以胸部損傷為主,則選用經(jīng)胸手術(shù);若以腹部損傷為主,選用經(jīng)腹手術(shù);若二者皆有損傷,可采用胸腹聯(lián)合切口入路。筆者體會(huì),外傷性膈肌破裂術(shù)前如無合并肝膽損傷、脊柱損傷,以左第7肋間進(jìn)胸手術(shù)為宜,經(jīng)胸入路暴露良好,可在直視下對(duì)患者的臟器仔細(xì)檢查和修復(fù),也便于腸道檢查,如脾臟出血,需行切脾亦簡(jiǎn)單易行,對(duì)膈肌修補(bǔ)操作方便可靠。本組經(jīng)胸手術(shù)11例,均未發(fā)生腹腔漏診。對(duì)于膈肌修補(bǔ)必須穩(wěn)定可靠,裂口較大者可選擇補(bǔ)片修補(bǔ),以免復(fù)發(fā)。
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(收稿日期:2009-04-02)