以“退出—呼吁”理論解讀我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度瓦解的原因

代志明

[摘 要]我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療是一種特殊的合作組織形式,社員理應(yīng)有退出的權(quán)利及提出改進(jìn)制度運(yùn)行績(jī)效的權(quán)利。以美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家赫希曼的“退出—呼吁”理論分析,參保農(nóng)民自由退出權(quán)的持有是我國(guó)早期合作醫(yī)療成功的關(guān)鍵,而退出權(quán)的被剝奪是導(dǎo)致我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療瓦解的根本原因。為了促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的良性發(fā)展,我們必須摒棄行政命令式傳統(tǒng)思維定勢(shì),采取需方驅(qū)動(dòng)模式,堅(jiān)持自愿參保原則,以施加維持組織績(jī)效的壓力。

[關(guān)鍵詞]合作醫(yī)療制度;“退出—呼吁”理論;自愿參保原則;需方驅(qū)動(dòng)模式

[中圖分類號(hào)]C913.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

一個(gè)時(shí)期以來(lái),學(xué)界對(duì)于我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度走向瓦解的普遍看法是:村干部及其親屬等與普通社員在享受醫(yī)療保健服務(wù)中的不平等,導(dǎo)致社員對(duì)制度喪失信心[1],而集體經(jīng)濟(jì)的解體是傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度瓦解的主要原因[2]。筆者對(duì)上述觀點(diǎn)部分贊同,但同時(shí)認(rèn)為,導(dǎo)致傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度走向解體的主要原因在于,該項(xiàng)制度在實(shí)際運(yùn)作中違背了合作經(jīng)濟(jì)所應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則之一——自由退出原則。本文擬以“退出—呼吁”理論剖析自由退出權(quán)存在與否對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度興衰變遷的影響,并從中發(fā)掘出對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展具有借鑒意義的經(jīng)驗(yàn)。

一、“退出—呼吁”理論的主要內(nèi)容

“退出—呼吁”理論是由美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿爾伯特?O?赫希曼于1970年代初提出的。該理論認(rèn)為,不論我們的社會(huì)制度設(shè)計(jì)得多么完善,組織績(jī)效都具有不斷衰退的傾向,這種傾向可能是持久的,也可能是間歇的。面對(duì)組織績(jī)效的衰退,消費(fèi)者或組織成員有兩種選擇:一是退出,即消費(fèi)者不再購(gòu)買衰退企業(yè)的產(chǎn)品或退出組織,從而迫使企業(yè)或組織管理者設(shè)法對(duì)組織績(jī)效的衰退狀況進(jìn)行修正;二是呼吁,即消費(fèi)者或組織成員可以向各級(jí)管理者以抗議的形式表達(dá)自己的不滿和要求,迫使管理者認(rèn)真分析不滿的原因并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施,從而使組織績(jī)效得以恢復(fù)。

赫希曼認(rèn)為,競(jìng)爭(zhēng)作為一種績(jī)效恢復(fù)機(jī)制作用比較小,而且也是有條件的;人人競(jìng)相退出不僅于事無(wú)補(bǔ),反而會(huì)把組織進(jìn)一步推向深淵。因此,就促進(jìn)組織績(jī)效恢復(fù)而言,退出不如呼吁,競(jìng)爭(zhēng)不如壟斷。因?yàn)閴艛嗄軌蜃柚雇顺?有利于呼吁機(jī)制發(fā)揮作用。但是,在一種完全壟斷的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中,由于組織沒有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手,組織成員退出組織便失去了賴以發(fā)揮作用的依托。赫希曼的總體結(jié)論為:一是退出與呼吁結(jié)合。二者之間的結(jié)合在組織績(jī)效衰退的前期具有一定的靈活性,在后期靈活性較小,原因是現(xiàn)實(shí)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)兼具壟斷與競(jìng)爭(zhēng)的特征。憑此,赫希曼將市場(chǎng)的力量(退出)與非市場(chǎng)的力量(呼吁)在促進(jìn)組織績(jī)效回升過程中完美地結(jié)合起來(lái)。二是呼吁機(jī)制作用于前,退出機(jī)制作用于后。當(dāng)消費(fèi)者或成員被暫時(shí)鎖定并且手中還擁有退出選擇時(shí),呼吁能在敦促組織績(jī)效回升過程中發(fā)揮較大的作用。三是應(yīng)設(shè)計(jì)出一種制度,以提高人們呼吁的意愿和效率,降低呼吁的成本。[3](P1-20)

二、以“退出—呼吁”理論解讀我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度變遷的適用性

赫希曼的“退出—呼吁”理論表明,組織績(jī)效衰退的原因可能在于,由于技術(shù)進(jìn)步和勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高,人類的生產(chǎn)活動(dòng)會(huì)創(chuàng)造出一定的(生產(chǎn))剩余,從而使各類組織都程度不同地具備了承載低效運(yùn)行的能力。[3](P9)可見,組織的衰退是一種客觀現(xiàn)象,為了醫(yī)治組織衰退,赫希曼開出的藥方主要有兩種:一是從組織成員來(lái)看,可以采用退出組織或呼吁的方式給組織成員以及組織管理層以間接或直接的壓力,迫使組織管理者采取措施使組織恢復(fù)績(jī)效與活力。但在壟斷情形下,組織成員的退出事實(shí)上是一種不可能行為,從而呼吁的效力也就相應(yīng)地被弱化,組織成員以及組織管理層會(huì)因此失去恢復(fù)組織績(jī)效的動(dòng)力。二是從組織管理者來(lái)看,為了應(yīng)對(duì)組織績(jī)效的衰退,可以采用市場(chǎng)(退出)與非市場(chǎng)(呼吁)等手段來(lái)恢復(fù)組織活力,對(duì)組織成員發(fā)出的呼吁或退出行為給予特別的重視,同時(shí)找到組織績(jī)效衰退原因。在赫希曼看來(lái),對(duì)組織成員退出權(quán)的保持是恢復(fù)組織績(jī)效的壓力與動(dòng)力;許多經(jīng)濟(jì)學(xué)理論可以被用于解決現(xiàn)實(shí)社會(huì)中的問題,“退出—呼吁”理論也適用于對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度興衰變遷問題的分析。

1.傳統(tǒng)合作醫(yī)療是一種組織

我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生源于新中國(guó)成立前后的合作社經(jīng)濟(jì)組織形式,而合作社經(jīng)濟(jì)組織是合作組織的一種特殊形式。鑒于合作組織是一種兼具安全與效率兩種功能的組織,可以推論出傳統(tǒng)的合作醫(yī)療是一種特殊的合作組織形式。

2.傳統(tǒng)合作醫(yī)療中存在退出與呼吁的問題

傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度作為一種特殊的合作制經(jīng)濟(jì)形式,理應(yīng)遵循合作制經(jīng)濟(jì)的基本原則。而根據(jù)被稱為合作社思想精髓的羅虛代爾原則,即“自愿,一人一票,利潤(rùn)返還,集股籌資,按市場(chǎng)交易”等要求[4],以及“合作社要采取自愿,實(shí)行民辦公助,合作社可以按股分紅,社員還可以退股”[5]等原則,參加合作醫(yī)療的社員可以像加入合作社一樣,理論上有權(quán)自主決定是否參加合作醫(yī)療,以及在加入合作醫(yī)療后有權(quán)針對(duì)該項(xiàng)制度提出善意的改進(jìn)建議。從事合作醫(yī)療制度研究的學(xué)者都承認(rèn)參保的自愿原則,他們認(rèn)為自愿、互助、合作共濟(jì)等特征是合作醫(yī)療制度的基本特征。[6](P201)既然參加合作醫(yī)療應(yīng)堅(jiān)持自愿原則,那么社員理應(yīng)擁有退出的權(quán)利,以及在參保后提出改進(jìn)制度運(yùn)行績(jī)效的權(quán)利。

3.傳統(tǒng)合作醫(yī)療存在績(jī)效衰退問題

關(guān)于合作醫(yī)療運(yùn)行績(jī)效問題,學(xué)界普遍認(rèn)為其總體上是好的,研究者大多將傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度瓦解的原因歸于1970年代末我國(guó)農(nóng)村改革風(fēng)潮的沖擊。[7](P401)但是,筆者認(rèn)為傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度在其實(shí)施過程中已存在績(jī)效衰退現(xiàn)象,只是由于當(dāng)時(shí)特殊的外部環(huán)境而沒有出現(xiàn)大范圍的瓦解。有資料表明,“陜西戶縣在1970年全縣就辦起了合作醫(yī)療站448個(gè),但由于缺乏經(jīng)驗(yàn),管理不善,到1973年全縣只剩下57個(gè)合作醫(yī)療站”[7](P401)。安徽鳳陽(yáng)縣的合作醫(yī)療也暴露出了衰退問題,“出現(xiàn)了‘一緊二松三垮臺(tái)四重來(lái)的局面。合作醫(yī)療辦辦停停,回潮倒退現(xiàn)象很嚴(yán)重,截至1973年底,全縣只有宮集、梅市2個(gè)公社和5個(gè)大隊(duì)在辦合作醫(yī)療,占全縣大隊(duì)總數(shù)的15.8%”[8]。到改革開放初期,這種現(xiàn)象尤為明顯,1986年全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率已跌至4.8%。[9]

由以上分析可知,傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的興衰變遷基本滿足赫希曼的“退出—呼吁”理論,因此,可以用“退出—呼吁”理論分析傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度興衰變遷的內(nèi)在動(dòng)因。

三、以“退出—呼吁”理論解讀我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的變遷

1.退出權(quán)的持有——我國(guó)早期合作醫(yī)療成功的關(guān)鍵

我國(guó)合作醫(yī)療制度在早期的成功實(shí)施,除了因?yàn)樵擁?xiàng)制度在一定程度上滿足了當(dāng)時(shí)廣大農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保健的現(xiàn)實(shí)需求外,很大程度上得益于參保農(nóng)民擁有自由退出權(quán)。眾所周知,早期的合作醫(yī)療制度基本上做到了參保的自愿性。如1955年初山西省高平縣米山鄉(xiāng)建立了我國(guó)第一個(gè)醫(yī)療保健站,其基本做法就是“堅(jiān)持以自愿為原則和前提”[6](P176)。而“自愿的安排簡(jiǎn)單地說是相互同意的個(gè)人之間的合作性安排,任何人都可以合法地自由退出(從志愿組織中撤出的成本要大大低于從政府形式中撤出的成本)”[10]。由此可以判斷,既然早期的合作醫(yī)療堅(jiān)持自愿參保原則,那么,當(dāng)時(shí)廣大農(nóng)民在理論上應(yīng)該可以根據(jù)自己可能從合作醫(yī)療制度中獲得潛在收益的大小以及受益機(jī)會(huì)的均等性,決定自己是否參加合作醫(yī)療。

依照赫希曼的“退出—呼吁”理論,當(dāng)合作醫(yī)療出現(xiàn)績(jī)效衰退時(shí)(如當(dāng)有人從合作醫(yī)療中過多獲利,導(dǎo)致多數(shù)參保人群的獲利機(jī)會(huì)減少),已參加合作醫(yī)療的人在下一個(gè)合作醫(yī)療參保周期可能選擇退出或呼吁。事實(shí)上,由于參加合作醫(yī)療的農(nóng)民擁有的社會(huì)資本以及個(gè)人體質(zhì)的差異,個(gè)別參加合作醫(yī)療的成員獲得了更多的合作醫(yī)療收益,這使其他參保農(nóng)民由于感到不公平而退出合作醫(yī)療,或者采取某種手段對(duì)此進(jìn)行抗議(呼吁)。如當(dāng)時(shí)廣東省曲江縣樟市公社的“公社社員被要求負(fù)擔(dān)這些主要來(lái)自本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用時(shí),隨著經(jīng)濟(jì)問題的出現(xiàn),公社社員不得不質(zhì)疑花錢辦這些診所是否值得,許多人的回答是‘不”[11]。更有甚者,可能導(dǎo)致廣大社員退出合作醫(yī)療從而使合作醫(yī)療制度有隨時(shí)瓦解的可能。不過,隨著合作醫(yī)療制度解體風(fēng)險(xiǎn)的增大,那些試圖從該項(xiàng)制度中謀取更多利益的人會(huì)重新考慮自己的處境。希望從合作醫(yī)療制度中長(zhǎng)期獲益的人,往往選擇主動(dòng)放棄謀取當(dāng)期更多利益。

退出權(quán)的存在使得合作醫(yī)療制度在早期獲得相當(dāng)成功的實(shí)施?？梢哉f,我國(guó)的合作醫(yī)療制度在1965年以前基本上做到了廣大社員自愿參保,所以這期間的合作醫(yī)療制度發(fā)展較為平穩(wěn),利益分配不公平問題并不是很嚴(yán)重。

2.退出權(quán)的被剝奪——我國(guó)合作醫(yī)療瓦解的根本原因

在1965年以前的合作醫(yī)療制度下,廣大社員擁有較為充分的退出權(quán),雖然對(duì)部分社員退出權(quán)的尊重導(dǎo)致了一些合作醫(yī)療的解散,但退出權(quán)帶來(lái)的潛在壓力使得合作醫(yī)療制度的各個(gè)利益相關(guān)者大多能夠積極地維護(hù)合作醫(yī)療制度。然而,合作醫(yī)療早期的成功滋長(zhǎng)了更加激進(jìn)的想法,即將合作醫(yī)療制度看做一項(xiàng)解決農(nóng)村醫(yī)療保障問題的制度創(chuàng)新,自愿參加的合作醫(yī)療被演變成隱性強(qiáng)制參加的合作醫(yī)療。當(dāng)時(shí)全國(guó)籌辦合作醫(yī)療的速度之快令人震驚,如湖南的醴陵縣1969年41個(gè)公社、675個(gè)大隊(duì)中僅有3個(gè)公社、24個(gè)大隊(duì)實(shí)施了合作醫(yī)療。但僅僅經(jīng)過3年時(shí)間,所有的公社和大隊(duì)全被納入合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。赤腳醫(yī)生也從1969年的180人猛增到1972年的1 200人。[7](P338)以上資料表明,自1965年以后,我國(guó)的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度基本上已由原來(lái)的自愿參加轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制參加,當(dāng)時(shí)特殊的外部環(huán)境迫使許多不想?yún)⒓拥纳鐔T不得不采用虛假順從來(lái)應(yīng)付。[12]實(shí)際上,他們的退出權(quán)已經(jīng)被隱性地剝奪了。面對(duì)政府對(duì)于醫(yī)療保健制度的壟斷供給,參加合作醫(yī)療的社員不可能用退出權(quán)的行使來(lái)保護(hù)自己的利益,或者以此來(lái)回應(yīng)或懲罰其他成員從合作醫(yī)療中獲取不正當(dāng)利益的行為。農(nóng)民退出權(quán)的被剝奪也導(dǎo)致農(nóng)民的呼吁流于形式。與此同時(shí),合作醫(yī)療中的管理層可能利用自己的社會(huì)資本從中獲得更多的利益。于是,諸如“干部吃好藥,群眾吃草藥”這種由道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而導(dǎo)致的利益分配不公平問題就出現(xiàn)了。農(nóng)民在對(duì)利益分配不公問題無(wú)計(jì)可施的情況下,也可能模仿那些從合作醫(yī)療中謀取更多利益的人的不道德行為。如“為了合作醫(yī)療,總會(huì)出現(xiàn)如下情況,群眾交兩元錢,吃出幾十元錢,四年就虧了四萬(wàn)多元”[14]。長(zhǎng)此以往,合作醫(yī)療制度必然在財(cái)務(wù)上難以為繼。更為嚴(yán)重的是,廣大農(nóng)民由此對(duì)這種由官方壟斷供給的合作醫(yī)療制度失去信心,一旦他們獲得了自由退出的權(quán)利,合作醫(yī)療制度的瓦解就成為必然。

很多人認(rèn)為傳統(tǒng)合作醫(yī)療瓦解的主要原因是集體經(jīng)濟(jì)的解體[2],這種觀點(diǎn)缺乏說服力。當(dāng)前在全國(guó)各地推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正是在集體經(jīng)濟(jì)已經(jīng)基本解體的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的。筆者認(rèn)為,傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度走向終結(jié)的根本原因在于其發(fā)展中后期違背了政府一貫宣揚(yáng)的自愿參保原則。林毅夫指出,退出的權(quán)利是自愿主義的核心部分。[15]在傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度下,廣大農(nóng)民退出權(quán)的喪失弱化了該項(xiàng)制度的管理層對(duì)于恢復(fù)組織績(jī)效的努力,卻強(qiáng)化了管理者從合作醫(yī)療中攫取個(gè)人利益的動(dòng)機(jī),產(chǎn)生了利益分配不公平問題。

四、結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),國(guó)外醫(yī)療政策的發(fā)展趨勢(shì),已從傳統(tǒng)的以醫(yī)院、醫(yī)生等為中心的供方驅(qū)動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡男璺津?qū)動(dòng)模式。[16]這種需方驅(qū)動(dòng)模式要求政府的醫(yī)療政策重在加強(qiáng)患者的權(quán)利和參與,并將醫(yī)生與患者之間的層級(jí)關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛锇殛P(guān)系。因此,患者參與是一種民主權(quán)利,也是提高健康水平之必需。當(dāng)前,我國(guó)正在全國(guó)各地開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推廣工作,并提出在2010年實(shí)現(xiàn)全覆蓋的宏偉目標(biāo)。為了盡快實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo),許多地方將“合作醫(yī)療的參合率與地方官員的政績(jī)?cè)u(píng)價(jià)掛

鉤”[17],結(jié)果出現(xiàn)了“墊付參保費(fèi)、準(zhǔn)強(qiáng)制”等非自愿參?，F(xiàn)象。在這種典型的醫(yī)療服務(wù)供方驅(qū)動(dòng)模式下，廣大農(nóng)民的自由選擇權(quán)在相當(dāng)程度上被隱性地剝奪了。為了更好地促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的良性發(fā)展，我們必須摒棄設(shè)定最低覆蓋率的行政命令式傳統(tǒng)思維定勢(shì)，采取需方驅(qū)動(dòng)模式，堅(jiān)持自愿參保原則，允許農(nóng)民自由行使退出權(quán)，從而對(duì)各個(gè)利益相關(guān)者（特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理者及醫(yī)療服務(wù)的提供者）施加維持組織績(jī)效的壓力，使他們提供更多、更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。