全科醫(yī)生服務(wù)視角下的醫(yī)改之路

孫鴻煒

[摘要]針對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,作者認(rèn)為,應(yīng)開展全科醫(yī)生服務(wù),建立制度化的社區(qū)首診和“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制;引導(dǎo)醫(yī)療投入從“重治療輕預(yù)防”轉(zhuǎn)向“預(yù)防治療并重”,從“行政強(qiáng)制性”的轉(zhuǎn)診體系轉(zhuǎn)向“心理可及性”。建議啟動(dòng)全科醫(yī)生服務(wù)的適度競(jìng)爭(zhēng),推動(dòng)醫(yī)改模式的整體突圍。

[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)生;醫(yī)改;社區(qū)醫(yī)院

1993年,世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議提出:?？漆t(yī)生應(yīng)與全科醫(yī)生達(dá)成一種平衡。一個(gè)效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系必須由全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行篩選,在社區(qū)用最少的資源解決大多數(shù)病人的健康問題,而只把很少一部分病人轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。它明確指出高效的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)該建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度,這是國(guó)際會(huì)議對(duì)各國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),也將是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的方向。中國(guó)目前面臨著人口老齡化加速、慢性病退行性疾病患病率上升、疾病譜日趨復(fù)雜化以及醫(yī)療費(fèi)用上漲的窘迫局面,為了有效解決就醫(yī)不便、醫(yī)療照顧不完整的困境,有必要探索全科醫(yī)生服務(wù)的衛(wèi)生改革新模式。

一、全科醫(yī)生服務(wù)有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織共同指出,全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的比例應(yīng)至少達(dá)到1∶[KG-3]1,以滿足民眾對(duì)基層衛(wèi)生保健的需要和需求。由此可見,加速發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)適應(yīng)時(shí)代需要的全科醫(yī)生服務(wù)是大勢(shì)所趨。

醫(yī)院是救死扶傷的場(chǎng)所,疾病的載體是病人,醫(yī)生治療要通過載體達(dá)到目的,疾病是醫(yī)患共同的敵人,醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是和諧健康的,然而近年來醫(yī)療糾紛不斷增多并由此引發(fā)許多暴力事件,那么為什么當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系會(huì)如此緊張呢?原因莫衷一是,除了經(jīng)濟(jì)投入?yún)T乏、輿論導(dǎo)向偏激這些因素外,體制因素如何破解在理論界存在著很多爭(zhēng)議。而立足全科醫(yī)生角度發(fā)現(xiàn),它整合生物醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)及社會(huì)醫(yī)學(xué),奉行以病人為中心,以家庭為單位,以社區(qū)為基礎(chǔ),以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式。在國(guó)外每個(gè)公民和一個(gè)全科醫(yī)生簽一年合同,凡是看病和轉(zhuǎn)診都要經(jīng)過這個(gè)醫(yī)生。醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度不好,病人下一年可轉(zhuǎn)到其他醫(yī)生名下。這樣的全科醫(yī)生了解病情,跟病人建立了良好的信任溝通關(guān)系,也可協(xié)助重大手術(shù)時(shí)的決策。而我們國(guó)家則缺少這樣一個(gè)緩沖的地帶,醫(yī)患關(guān)系是陌生人關(guān)系,又沒有私人醫(yī)生制度。所以,患者與醫(yī)生互相防范,一旦出現(xiàn)糾紛,基本兩敗俱傷。具體表現(xiàn)為:

1、來自患者也就是需求方的因素

就醫(yī)患關(guān)系而言,除了由于醫(yī)療費(fèi)用上漲和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的滯后、少數(shù)超高額賠償案例的導(dǎo)向作用以外,還有以下兩點(diǎn)轉(zhuǎn)變值得重視:首先,信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者權(quán)力意識(shí)增強(qiáng)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的特殊性,各個(gè)領(lǐng)域都或多或少存在信息不對(duì)稱,但是很少有像醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息如此不對(duì)稱。如參與醫(yī)療過程的知情同意權(quán)、名醫(yī)專家的選擇權(quán)等。而醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)不對(duì)等使患者急于擺脫弱勢(shì)地位的身份。由此衍生的“舉證倒置”新規(guī)定在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)趨于保守,雖然法律界人士一致認(rèn)為,“高院”出臺(tái)的新規(guī)定立足在信息不對(duì)稱的情況下降低了既無醫(yī)療知識(shí)又不了解醫(yī)療過程患者的門檻,提高了在醫(yī)療糾紛中的地位,但此規(guī)定卻未能完全得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。有醫(yī)療界人士更大膽指出,新規(guī)定實(shí)施后,醫(yī)生在治療上將變得保守,甚至“見死不救”,這種趨勢(shì)將嚴(yán)重影響患者的切身利益。博弈中醫(yī)生為使自己免遭起訴,便采取過度自我保護(hù)的措施,盡可能將醫(yī)療方案做得萬無一失,動(dòng)不動(dòng)就“大檢查”、“大處方”,加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。所有實(shí)習(xí)醫(yī)生都會(huì)在進(jìn)入一線后被告誡,要懂得保護(hù)自己才能救助更多人。但這樣從一開始,醫(yī)生與患者就站到對(duì)立面上去了。

其次,患者將就醫(yī)行為簡(jiǎn)單理解為類似商品買賣的消費(fèi)行為。無視醫(yī)療工作的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)和不確定屬性。醫(yī)學(xué)通常被稱為“經(jīng)驗(yàn)科學(xué)”而非“實(shí)驗(yàn)科學(xué)”,“舉證倒置”嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)科學(xué)特點(diǎn),醫(yī)學(xué)上還有許多未知領(lǐng)域,患者自身也存在相當(dāng)大的個(gè)體差異,有些患者對(duì)醫(yī)療期望值過高,認(rèn)為是小病應(yīng)治愈,于是找當(dāng)事人或科室,這樣給醫(yī)院造成了影響。執(zhí)法人員也有難度作到果斷處理。在相當(dāng)多的“過錯(cuò)”、“事故”面前,醫(yī)生的規(guī)避手段表現(xiàn)為變相拒絕診治危重疑難病人,拘泥于現(xiàn)有手術(shù),更不敢去挑戰(zhàn)高難度的療法。眼下,處方中大量使用那些無明顯治療作用但也無明顯毒副作用的藥物,就很好地說明了這一點(diǎn)。

2、來自醫(yī)院也就是供給方的因素

在緊張的醫(yī)患關(guān)系中,供給方也有不可推卸的責(zé)任。這種責(zé)任往往來源于“制度執(zhí)行力”的缺失以及“人文關(guān)懷”的粗糙。

首先,醫(yī)院管理存在薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量一直是社會(huì)普遍關(guān)注的重要話題,如何提高醫(yī)療質(zhì)量,滿足社會(huì)需求,如何使醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟,對(duì)于醫(yī)院管理者來說,關(guān)鍵是不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。只有使醫(yī)院管理不斷精細(xì)化,才能從源頭上、根本上確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院管理的主要問題在于:第一,多數(shù)醫(yī)院管理者為專家型管理者,專業(yè)技術(shù)人員改行擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),雖然有技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì),但缺乏系統(tǒng)的管理知識(shí)和有效的管理辦法。第二,許多醫(yī)院管理者關(guān)注宏觀的多、注重細(xì)節(jié)的少,制定各項(xiàng)制度有的不夠嚴(yán)謹(jǐn),有的不夠細(xì)化,有的簡(jiǎn)單粗暴,引起員工抵觸,不便于執(zhí)行。第三,還有一些管理者對(duì)醫(yī)院制度執(zhí)行不力的現(xiàn)象不敏感,不能及時(shí)查找原因,也未制定執(zhí)行制度的細(xì)則及監(jiān)督考核機(jī)制,往往造成制度流于形式、掛在嘴上或貼在墻上?！吧眢w高負(fù)荷、精神高緊張”環(huán)境下的醫(yī)務(wù)工作者滿意度下降,責(zé)任淡漠,于是表現(xiàn)為規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán),醫(yī)療事故發(fā)生;技術(shù)水平低下造成誤診誤治;行風(fēng)建設(shè)松弛存在紅包回扣。

其次,醫(yī)務(wù)工作者不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)模式是指用什么觀點(diǎn)和方法去研究、處理健康和疾病問題的一種方式。它決定著人們對(duì)生命、生理、病理、預(yù)防、治療等問題的基本觀點(diǎn),指導(dǎo)著人們的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。所以,不同醫(yī)學(xué)模式將直接影響著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步,而醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)知也將影響著未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

隨著社會(huì)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象已從傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?、心腦血管疾病和癌癥;隨著世界人口的老齡化,老年人口的比重不斷上升,老年衛(wèi)生保健變得日益重要;隨著現(xiàn)代社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)、壓力和人際關(guān)系的日趨緊張,社會(huì)、心理因素受到越來越大的重視。原來的生物醫(yī)學(xué)模式違背了人類本身具有的整體性和社會(huì)性的特點(diǎn),已不能適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要。1998年,WHO提出:健康不僅是沒有疾病和病癥,而且是一種個(gè)體在身體上、精神上、社會(huì)上的良好狀態(tài)。這個(gè)健康概念的提出,使人們對(duì)健康與疾病有了新的理解,使衛(wèi)生服務(wù)也隨著逐步擴(kuò)展,表現(xiàn)為由醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù);由技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù);由醫(yī)院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)大到醫(yī)院外服務(wù);由生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)。

二、全科醫(yī)生雙渠道服務(wù)與醫(yī)改模式的轉(zhuǎn)變

1、社區(qū)開展全科醫(yī)生服務(wù),調(diào)動(dòng)醫(yī)衛(wèi)人員積極性

醫(yī)改方案非常重視建立制度化的社區(qū)首診和“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制,逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū),大病到醫(yī)院”的良性循環(huán)。目前全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市,其中的30%又集中在大醫(yī)院。造成許多病人對(duì)社區(qū)醫(yī)院技術(shù)不信任,有80%左右本可以在基層醫(yī)院解決的常見病、多發(fā)病卻擁擠在綜合性大醫(yī)院,即轉(zhuǎn)診的失敗。其實(shí)醫(yī)療服務(wù)是應(yīng)該有計(jì)劃的,這種計(jì)劃性表現(xiàn)在兩個(gè)方面亟待轉(zhuǎn)變:首先,醫(yī)療投入“重治療輕預(yù)防”宜轉(zhuǎn)向“預(yù)防治療并重”。近年來靠市場(chǎng)配置醫(yī)療資源使資源擠向了高精尖領(lǐng)域,基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等微利或無利領(lǐng)域的資源難以為繼。其結(jié)果是一方面過度醫(yī)療、過度檢查和用藥觸目驚心,另一方面存在著眾多患者得不到基本的醫(yī)療服務(wù),“小病拖成大病”,延誤了最佳介入時(shí)機(jī),整體來看反而加大了衛(wèi)生服務(wù)開支和社會(huì)不和諧。

其次,“行政強(qiáng)制性”的轉(zhuǎn)診體系宜轉(zhuǎn)向“心理可及性”。老百姓不愿去基層醫(yī)院看病,關(guān)鍵是兩個(gè)因素:政府投入的不足和高素質(zhì)全科醫(yī)師的缺乏。隨著各級(jí)政府投入的增加,基層醫(yī)院的硬件預(yù)期可以較快得到改善,因此最關(guān)鍵、最困難的是確保高素質(zhì)全科醫(yī)師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的機(jī)制。從國(guó)際慣例來看,醫(yī)療體系應(yīng)該設(shè)有“守門人”,民眾必須先找全科醫(yī)生而不能到大醫(yī)院。我國(guó)的社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制在方向上不差,但是在具體操作上存在許多困難,以致雙向轉(zhuǎn)診帶有沿襲行政化老路的色彩,“強(qiáng)扭的瓜”呼聲日盛。要做到“心理可及性”可從激勵(lì)機(jī)制、能力培育兩方面入手。

(1)凡獲得全科醫(yī)師或住院醫(yī)師執(zhí)照且愿意前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的,應(yīng)免除學(xué)雜費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi);在基層工作期間,除工資薪酬外還應(yīng)享受各級(jí)政府給予的補(bǔ)貼(參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn),應(yīng)使他們的收入至少接近在大醫(yī)院工作的同行),諸如此類的激勵(lì)體系有助于引來綜合性大醫(yī)院的人才。只有全科醫(yī)生隊(duì)伍得到良性的充實(shí)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)建立起來,才能成功打造值得病人信賴的初診醫(yī)療服務(wù)。

(2)我國(guó)長(zhǎng)期以來根本沒有全科醫(yī)生,雖然近年來開始在醫(yī)學(xué)教育體系引入全科醫(yī)學(xué),但由于歷史的原因,這門新的專業(yè)很不發(fā)達(dá),教育水平和畢業(yè)生水平都不高。建議明確分級(jí)醫(yī)學(xué)教育制度,中期教育培養(yǎng)各類醫(yī)師,長(zhǎng)期教育培養(yǎng)醫(yī)學(xué)科學(xué)家。目前的5年制醫(yī)科畢業(yè)生要完成3年的住院醫(yī)師或全科醫(yī)師培訓(xùn),才能進(jìn)入到初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)域性中心醫(yī)院工作;進(jìn)一步完成?？漆t(yī)師培訓(xùn)者,可以進(jìn)入教學(xué)科研型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院工作。如此一來,,眾多服務(wù)量不足的小醫(yī)院,就會(huì)自動(dòng)下沉到社區(qū),自愿地改善服務(wù),從而盤活大量閑置的醫(yī)療資源。守門的人多了,優(yōu)秀的守門人自然會(huì)脫穎而出。

2、外資醫(yī)院開展全科醫(yī)生服務(wù),以競(jìng)爭(zhēng)促醫(yī)療行業(yè)服務(wù)提高

近幾年來,我國(guó)的醫(yī)療領(lǐng)域已逐步由“賣方市場(chǎng)”轉(zhuǎn)向“買方市場(chǎng)”,但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)沒有合理的分層,結(jié)果是高收入人群和低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求都得不到滿足。筆者調(diào)研部分先進(jìn)地區(qū)外資醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的運(yùn)作模式,發(fā)現(xiàn)二者服務(wù)水平盡管有著巨大的差別,但也不失有重合之處,這個(gè)重合就是全科醫(yī)生服務(wù)模式。中國(guó)的醫(yī)生專業(yè)訓(xùn)練非常好,但服務(wù)比較粗糙,主要是缺乏這方面的訓(xùn)練。因?yàn)閲?guó)內(nèi)醫(yī)院追求的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)集中于硬件,也就是顯性競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),如醫(yī)院的規(guī)模、地段、床位數(shù)、先進(jìn)的儀器設(shè)備:CT、核磁、激光治療儀等,而較少注重持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),如健全的管理體系、實(shí)踐上而不是口號(hào)式的服務(wù)理念等。外資醫(yī)院的服務(wù)就是細(xì)節(jié)優(yōu)勢(shì),全科醫(yī)生不是以年齡、性別和器官系統(tǒng)來分科,考慮病人情境、遵醫(yī)性及成本效益為個(gè)人和家庭提供持續(xù)而全面的健康照顧

,通過良好的溝通和定期的回訪實(shí)行全方位負(fù)責(zé)式的健康管理[4]。

醫(yī)患良性溝通是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性高的學(xué)科。在生命過程和許多疾病中,還有很多沒有被人類完全認(rèn)識(shí),有的雖已認(rèn)識(shí)但沒有行之有效的治療方法。廣大醫(yī)務(wù)工作者要不斷探索,不斷總結(jié),不斷提高,這也需要廣大患者的支持和配合。因此,醫(yī)患雙方通過語(yǔ)言進(jìn)行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者的溝通,充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán),建立良好的關(guān)系,才能使患者積極支持、配合醫(yī)療工作,才能使醫(yī)務(wù)工作者有良好的心態(tài)從事醫(yī)學(xué)事業(yè),推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

綜上所述,外資醫(yī)院的全科醫(yī)生服務(wù)范式會(huì)產(chǎn)生良好的示范作用,我國(guó)應(yīng)通過啟動(dòng)全科醫(yī)生的適度競(jìng)爭(zhēng)推動(dòng)醫(yī)改整體突圍。

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