雙側尿路結石伴腎功能不全的處理體會

蔡慶凱　宋祥偉　張赫巖

[摘要] 目的：探討上尿路梗阻致腎功能不全理想的診斷和治療方法。方法：對54例雙側上尿路結石梗阻引起的腎功能不全患者，根據(jù)不同病情選擇適當?shù)闹委煼绞?，保護并改善腎功能。結果：治愈23例，占42.6%；顯效21例，占38.9%；好轉6例，占11.1%；無效4例，占7.4%。結論：上尿路結石梗阻并發(fā)腎功能衰竭治療的關鍵是及時解除梗阻，恢復尿流，挽救和恢復腎功能。

[關鍵詞] 上尿路結石；腎功能不全；上尿路梗阻

[中圖分類號]R691.4 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（a）-189-02

我院2006年1月~2008年12月共收治上尿路梗阻患者1 154例，其中54例是由于雙側上尿路結石梗阻引起的腎功能不全患者。54例患者分別采用B超、泌尿系統(tǒng)平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、輸尿管逆行插管造影、CT、放射性核素腎動態(tài)功能顯像、膀胱鏡、輸尿管腎鏡等檢查明確診斷，治療上采取藥物及外科手術的方法，均獲得了較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例中，男40例，女14例。年齡22~55歲，平均35歲。病史中結石患者均表現(xiàn)為不規(guī)律的腎區(qū)隱痛或脹痛，無典型的腰腹部絞痛史15例（27.8%）；以少尿或無尿并發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診者24例（44.4%）；以少尿或無尿就診、B超發(fā)現(xiàn)雙腎積水9例（16.7%）；表現(xiàn)為膀胱炎的尿路刺激癥狀及小腹部疼痛6例（11.1%）。實驗室檢查：尿素氮（BUN）：15~30 mmol/L；肌酐（Cr）：600~1 120 μmol/L。

1.2 治療方法

21例雙側上尿路結石梗阻并急性腎衰中，13例急診在局麻下行膀胱逆行插管留管或留置雙J管支架引流，雙側插管成功者引流1周后進行手術。5例在局麻下行B超引導腎穿刺造瘺；1例急診行單側切開取石；2例雙側輸尿管下段結石行URS術，對側保留支架引流1周后行手術。33例雙側上尿路結石并發(fā)慢性腎衰中，20例輕者，行一側逆行插管引流5例，腎穿刺造瘺15例；13例嚴重腎衰，5例雙側腎穿刺造瘺，3例雙側逆行插管引流，5例一側逆行插管、對側腎穿刺造瘺。引流1~2周后行手術。

1.3 治療標準

根據(jù)患者的癥狀將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效4個標準。治愈：雙腎積水消失，腎功能恢復正常，伴隨癥狀消失；顯效：腎積水減輕，腎功能基本恢復正常，伴隨癥狀明顯減輕；有效：腎積水減輕，但腎功能恢復不理想；無效：腎積水無減輕，腎功能恢復不理想，伴隨癥狀無改善。

2 結果

54例患者，治愈23例（42.6%）；顯效21例（38.9%）；好轉6例（11.1%）；無效4例（7.4%），總有效率為92.6％。

3 討論

上尿路結石梗阻并發(fā)腎衰者治療的關鍵是及時解除梗阻，恢復尿流，挽救和恢復腎功能。目前多數(shù)認為開放性手術優(yōu)于保守治療，臨床上選擇首先解除腎功能發(fā)病側梗阻，待腎功能好轉后再施行對側手術[1]。但是根據(jù)腎臟對抗平衡理論，當一側梗阻解除時，腎功能得到恢復，對側腎功能失代償將加速減退以致喪失，不利于總體腎功能恢復。因此，采用損傷小的方法，盡可能雙側同期解除梗阻，提高治愈率。

輸尿管插管引流術：在局部尿道浸潤麻醉下即可進行，操作簡單，對患者影響小，既解除了梗阻，又使感染容易控制。本組13例行輸尿管逆行插管成功，對術前改善腎功能起到了滿意的效果。經皮腎穿刺造瘺術：對病情重、不能耐受手術、逆行插管困難、有中度以上積水者，可采用經皮腎穿刺造瘺（B超引導下進行），此方法簡單，安全，對腎功能無影響。相反，因為解除了梗阻，感染易控制，故可促進腎功能恢復，有利于后期手術治療[2]。

本組54例患者中，5例行經皮腎穿刺造瘺術，13例行膀胱鏡輸尿管置管引流術，阻止了腎功能的進一步損害，為手術解除梗阻贏得了時間。Valery等[3]指出，急性梗阻的腎功能89%是可逆的。影響腎功能恢復的主要因素是梗阻時間，梗阻36 h內解除梗阻者，腎小球濾過率和腎小管功能可望完全恢復，梗阻14 d以上者約50%有望恢復，梗阻超過6周則很難恢復[4]。本組54例患者在少尿或無尿3～6 d內得到治療，在解除梗阻后7～14 d，其中10例腎功能完全恢復正常。總結本組病例及復習文獻，筆者認為影響腎功能恢復及治療效果的因素主要有以下三個方面：一是梗阻時間的長短，本組25例患者（46.3%）由于生活在邊緣地區(qū)，醫(yī)療條件差，健康及文化水平低，再加上發(fā)病隱匿等因素，就醫(yī)時腎積水都已達到了中、重度以上，由于長時間的腎盂內壓增高，造成部分腎小球及腎小管的破壞呈不可逆轉性，即使解除了梗阻，血BUN、Cr亦不能完全恢復正常。二是腎實質本身的損害程度，由于70%～90%的腎實質已呈廣泛多發(fā)的病理改變，術后腎功能恢復不佳。三是與患者的全身情況、感染因素以及用藥情況有關，本組4例患者在少尿或無尿期濫用利尿劑，導致腎功能恢復不理想。另外，合并感染以及晚期結核的患者對腎功能的恢復也有一定的影響。對于雙側同時梗阻的病例，按照雙腎對抗平衡機制[5]，可先對癥狀明顯的一側施行手術，以改善尿毒癥及全身情況，術后在2周內施行對側手術以恢復腎功能，或采取一側手術的同時在對側施行造瘺或膀胱鏡輸尿管置管引流的辦法，待全身情況好轉后再實施手術解除梗阻；有條件者可一次手術解除兩側梗阻，以使腎功能能更好地恢復。

[參考文獻]

[1]申鵬飛.雙側上尿路結石并發(fā)腎功能不全的處理[J].中華泌尿外科雜志,1978,16(5):335.

[2]Mayo ME, Krieger JN, Rudd TG. Effect of percutaneous nephrostolithotomy on renal function [J]. J Urol,1985,(133):167-169.

[3]Valery KA, Richardha, Alfredoi L, et al. Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction[J].J Urol,1981,(126):301-305.

[4]Webb DR, Fitzpatirick JM. Percutaneous nephrolithotripsy: a functional and morphological study[J]. J Urol,1985,(134):587-591.

[5]楊嗣星,王玲瓏,張孝斌,等.手術治療尿中結石并發(fā)急性腎功衰46例報告[J].臨床泌尿外科雜志,1995,10(2):155.

（收稿日期：2008-12-22）