經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石400例報告

董家旺+何江波+董國偉+陳偉

摘要：目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術在治療上尿路結石的臨床療效及安全性。方法 選取我院2010年1月～2014年1月內收治的經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石患者400例的臨床資料，進行回顧性分析。結果 270例腎結石，130例輸尿管上段結石，一期取石356例次，二期取石49例次；單通道經(jīng)皮腎通道367例次，多通道33例次。手術時間40～270min，平均（90±15）min。并發(fā)癥主要為大出血（2%）、感染（4%）、結石殘留（10%），無周圍器官損傷。一期結石清除率85%（340/400），二次腎鏡取石49例（12.3%）。結論 經(jīng)皮腎鏡取石術具有安全性、療效確切、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復快、出血少等優(yōu)點，值得在臨床推廣和應用。

關鍵詞：經(jīng)皮；腎鏡取石術；上尿路結石；臨床療效；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）已成為治療復雜腎結石和輸尿管上的結石的重要方法[1]。現(xiàn)今，經(jīng)皮腎鏡取石技術在上尿路結石的治療中發(fā)揮著越來越重的作用[2]。2010年1月～2014年1月我科采用經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石患者400例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組400例，男280例，女120例。均是我院2010年1月～2014年1月收治的患者，年齡為20～65歲，平均年齡為（45±10）歲，單發(fā)腎盂、腎盞結石150例，鹿角型腎結石患者120例，輸尿管上段結石（第3腰椎以上）患者130例。結石最大徑1.2～7.0cm，平均（2.7±1.0）cm。術前評估包括詢問病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查、彩超、IVU、KUB或CT三維重建等檢查。

1.2 方法 采用經(jīng)皮腎穿刺取石術予以治療，在對患者進行全身麻醉的基礎上，由醫(yī)護人員協(xié)助患者將患側腰腹部墊高30°左右，然后在B超輔助下或復雜結石取合C臂造影引導，取第11肋間或在12肋下、腋后線和肩胛下角線范圍內確定穿刺點，成功穿刺后順著斑馬導絲，用筋膜擴張擴張到4.6～5.2mm，如果遇到鹿角型結石或者多發(fā)性結石的情況，我們建議建立2～3條經(jīng)皮腎通道，然后行碎石取石，最早使用氣壓彈道碎石術（原理是利用壓縮氣體推動碎石機手柄內的子彈快速運動撞擊碎石探針擊碎結石，探針沖擊振幅小，不產生熱能，對粘膜的損傷輕微而短暫）進行碎石，現(xiàn)今采用鈥激光（因水吸收大量能量，減少了對周圍組織的損傷，同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm，相比氣壓彈道損傷更小）碎石術（原理是其產生的能量可使光纖未端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉未狀）進行碎石，均用灌注泵沖出碎石即可。術畢留置F5雙J管和F12-16腎微造瘺管、術后3～5d復查KUB片，4～7d拔腎造瘺管，術后3～4w拔除雙J管。復雜鹿角結石可多通道或二期碎石。

2 結果

2.1 成功率 手術成功率95.3%，失敗者主要為通道建立后出血而影響視野，偶有穿刺失敗導致手術停止。一期結石清除率85%（340/400），二次腎鏡取石47例（12.3%）。手術時間40～270min，平均（90±15）min。平均住院時間為11d。

2.2 并發(fā)癥 大出血4例（2%）、感染16例（4%）為主要并發(fā)癥，后遺癥主要為結石殘留40例（10%）。無周圍器官損傷。

3 討論

近年來，隨著碎石設備和腔鏡發(fā)展，使得PCNL治療腎結石得到極大地推廣和應用。PCNL成功與否取決于經(jīng)皮腎工作通道的建立，理想的工作通道應當是與腎臟距離最短，盡可能地達到各組腎盞，最大限度地處理結石[3]。B超定位穿刺具有定位準確、動態(tài)三維圖像以及能清楚分辨腎臟各組腎盞和結石的位置、腎實質的厚度、穿刺路徑的組織器官結構、穿刺角度、方向和深度，特別能避免周圍臟器損傷，臨床較為推崇。C臂存在術中放射損傷、無立體定位等缺點，但其成像清晰直觀、監(jiān)視導絲位置和擴張深度以及術中殘石情況等優(yōu)點。各種引導方式中，C臂術后殘石率最低。本組患者常規(guī)B超引導，對復雜性腎結石如鹿角或多盞結石需多通道，再輔以C臂，兩者可有效互補。

PCNL的常見并發(fā)癥有腎臟裂傷、大出血、結石殘留、比鄰臟器損傷、感染等。術中術后均有不同程度的出血，一般比較輕微，經(jīng)過止血、操作鞘壓迫、夾閉腎造瘺管等處理后，多能控制。腎臟撕裂或腎臟盞頸撕裂、不當通道損傷腎葉間或弓狀動脈等出血，其后果嚴重。本組大出血4例，經(jīng)輸血、止血等積極治療后病情穩(wěn)定。結石殘留的原因較多，諸如結石大小、位置、復雜程度、碎石、時間長短、通道的建立是否恰當、術中出血情況、患者狀況及麻醉等，必要時當機立斷中止手術，改分期分次手術。完全鹿角型結石術后殘石率較高，通過多通道、分期手術和聯(lián)合ESWL等方法可以有效提高取石率和減少手術損傷[4]。本組患者體會二期原通道PCNL時，視野清晰，出血更少，針對較大結石或多盞結石，安全性和取石率更高。本組二期取石或配合體外碎石49例次，總結石清除率為95.3%（381/400），患者無周圍臟器損傷。本組患者清石率、并發(fā)癥發(fā)生率與文獻報道相吻合，治療效果滿意。

本組患者經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石具有安全性、療效確切、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復快、出血少等優(yōu)點，值得在臨床推廣和應用。

參考文獻：

[1] 葉章群. 尿石癥診斷治療指南[S]//.那彥群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：173―177.

[2] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[S].2007版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：158―159.

[3] Rabii R，Joual A，Rais H，et al.Pyonephrosis：diangnosis and treatment：report of 14 cases[J].Ann Urol，2000，34（3）：161-164.

[4] 李遜，吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復雜性腎結石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（8）：426―427.

編輯/成森