標準通道與二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石感染性休克的對比觀察

侯征++陳旭東++趙磊

[摘要] 目的 觀察標準通道與二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石感染性休克的效果。 方法 選擇2012年3月～2014年3月泌尿外科收治的上尿路結石感染性休克患者140例，隨機分為A組和B組，各70例，在給予抗休克治療后，A組采用二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療，B組采用標準通道經皮腎鏡取石術。觀察兩組術后血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C），統(tǒng)計結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 A組70例患者上尿路結石清除率為91.43%（64/70），B組為85.71%（60/70），A組上尿路結石清除率較B組高（P<0.05）。兩組術前肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后2 h及術后1 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均較術前升高，且B組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A組（P<0.05）。術后7 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組術后有15例患者出現(xiàn)高熱，A組無明顯并發(fā)癥。 結論 二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石感染性休克對患者腎功能損傷小，結石清除率相對標準通道較高，療效確切。

[關鍵詞] 上尿路結石；感染性休克；標準通道；二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（b）-0044-05

Comparative observation of standard channels and phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stone combined with septic shock

HOU Zheng CHEN Xu-dong ZHAO Lei

Department of Urinary Surgery Ⅱ，Central Hospital of Dandong City in Liaoning Province，Dandong 118002，China

[Abstract] Objective To observe effect of standard channels and phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stone combined with septic shock. Methods 140 patients with upper urinary tract stone combined with septic shock were collected from March 2012 to March 2014 in urinary surgery department were selected and divided into group A and group B，each group of 70 cases.They were both dealed with anti-shock therapy，phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was used in group A，while standard channel was applied in group B.The creatinine，urea nitrogen and Cys-C in two groups were observed.Stone clearance rate and incidence rate of postoperative complication were recorded. Results The clearance rate of upper urinary tract stone in group A was 91.43%（64/70），clearance rate of upper urinary tract stone in group B was 85.71%（60/70），the clearance rate of upper urinary tract stone in group A was higher than that in group B，with statistical difference（P<0.05）.Preoperative creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.After surgery of two hours and one day，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was higher than that before surgery respectively，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in group B was higher than that in group A respectively（P<0.05）.After surgery of 7 days，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.There were 15 patients with high fever in group B，while none in group A. Conclusion Phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has the advantages such as little impact on renal function，high clearance rate of stone for the treatment of upper urinary tract stone patients with septic shock.

[Key words] Upper urinary tract stone；Septic shock；Standard channel；Phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

1976年Ferstrom和Johnsson率先報道經皮腎鏡取石術，其已成為規(guī)范技術[1-2]。上尿路結石是臨床常見的泌尿外科疾病，尿路結石引起的梗阻可使腎盂壓力增高，尿液淤滯后大量細菌生長繁殖，從而引起感染性休克[3-4]。本研究在抗休克治療后采用二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石，取得較好療效，并與標準通道經皮腎鏡取石術進行比較，旨在為臨床治療選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2014年3月本院泌尿外科收治的上尿路結石感染性休克患者140例，其中男性93例，女性47例；年齡為34～69歲，平均（53.47±7.55）歲；體質量為47～96 kg，平均（66.40±9.50） kg；結石發(fā)生部位：腎結石70例，輸尿管上段結石52例，腎結石合并輸尿管結石患者18例；結石大小為：1.3 cm×0.5 cm～6.4 cm×3.0 cm，中位數(shù)3.8 cm×0.4 cm。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法

患者就診時均有不同程度的發(fā)熱（體溫38.5～40.5℃）、寒戰(zhàn)、腰部疼痛、尿量<0.5 ml/h等癥狀，6例患者出現(xiàn)意識障礙，血壓明顯下降（收縮壓<89 mm Hg，舒張壓<60 mm Hg或較基礎血壓下降幅度>40 mm Hg）、心率加快（均>90/min）、呼吸明顯增快（呼吸>120/min），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<30 mm Hg。輔助檢查：入院后均進行B超、CT及尿路X線片等影像學和血尿常規(guī)檢查，血常規(guī)結果示：白細胞<3×109/L或>12×109/L，中性粒細胞>78%；血糖>7.36 mmol/L，尿素氮（5.0±2.0） mmol/L，血肌酐（71.5±10.6） μmol/L；細菌培養(yǎng)：大腸埃希菌80例，變形桿菌25例，糞腸球菌26例，金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌5例。上尿路結石診斷均依據(jù)術前B超及尿路X線片等輔助檢查確診，合并感染性休克的診斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)檢查等確診[5]。

1.3 儀器

輸尿管鏡：史賽克（北京）醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（進）字2010第3221713號；美國Sequioa-512彩色多普勒超聲儀；輸尿管腎鏡為杭州好克光電儀器有限公司，產品標準：YZB/浙0594；第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)及碎石機真空泵為瑞士EMS公司生產；穿刺針、斑馬導絲、腎造瘺管及其導絲、筋膜擴張器、金屬擴張器等均為德國Urovision公司生產。

1.4 分組

將140例上尿路結石感染性休克患者隨機分為A組和B組，各70例，A組采用二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療，B組采用標準通道經皮腎鏡取石術。兩組的年齡、性別、體質量及結石發(fā)生部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.5 兩組手術方法

術前準備：首先給予抗休克治療，根據(jù)藥敏試驗結果靜脈滴注抗生素。一般術前常規(guī)抗菌治療3～7 d，待尿常規(guī)正常、尿培養(yǎng)陰性后進行手術治療。

1.5.1 A組 采用二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療方法：首先建立人工腎積水，留置氣囊導尿管。然后患者取俯臥位，患側腎臟區(qū)腹部墊高，采用利多卡因局部浸潤麻醉，B超（3.5 MHz）下確定腎積水情況及結石位置、大小、數(shù)量，B超引導下穿刺，將18G腎穿刺針穿刺至目標腎盞（結石所在腎盞），拔出穿刺針芯，置入超聲導絲，在斑馬導絲引導下由F6開始逐步擴張，以F2遞增擴張至F14，退出筋膜擴張器，保留塑料薄鞘，放置F12多側孔引流管，遠端距離腎盂輸尿管連接部約5 cm，退出塑料薄鞘，固定引流管，接引流袋，一期經皮腎穿刺造瘺術完成。一般引流5 d后，膿腎、梗阻性腎衰竭患者則需引流7～14 d，引流后再次對患者麻醉，取俯臥位，從腎引流管腔內放置斑馬導絲，退出引流管，再以F18筋膜擴張器沿導絲擴張通道（由F8擴張至F16），并置入F16工作鞘，建立經皮腎鏡取石通道。采用瑞士EMS第4代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結石擊碎，使用碎石機真空泵將碎石吸出體外，反復碎石、沖洗及取石，并仔細觀察各腎盞及腎盂輸尿管殘留結石情況。術后2～3 d復查尿路X線片，3～5 d拔除腎造瘺管。術后合理應用抗生素抗感染，維持水電解質平衡，密切觀察引流液顏色，及時給予處理，術后4～7 d復查尿路X線片及B超觀察結石殘留及是否存在輸尿管梗阻狀況，如有結石殘留，擇期再行碎石。

1.5.2 B組 采用標準通道經皮腎鏡取石術：患者取截石位，氣管插管靜脈復合麻醉，經尿道將輸尿管逆行插管至腎盂，建立腎盂積水，將患者體位改換為俯臥位，將患側腎臟區(qū)腹部墊高，B超（3.5 MHz）下確定腎積水情況及結石位置、大小、數(shù)量，根據(jù)B超定位結果穿刺，穿刺區(qū)域選擇第11肋間或第12肋下（選擇距腎臟和結石最短距離的穿刺路徑）肩胛下線與腋后線交界，進入目標腎盞后如有尿液溢出則置入斑馬導絲，采用筋膜擴張器由F8開始擴張，直至F18，然后改用套疊式的金屬擴張器順導絲沿同方向由F8開始擴張至F24，將經皮腎鏡鞘放入腎集合系統(tǒng)，將Wolf F20.8腎鏡置入腎內檢查通道建立情況，并尋找結石，觀察結石大小、數(shù)量及結石所在位置的感染、出血情況，采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結石擊碎，并使用碎石機真空泵將碎石吸出體外，反復碎石、沖洗及取石，并仔細觀察各腎盞及腎盂輸尿管殘留結石情況，根據(jù)結石殘留、手術時間、出血量以及患者耐受情況決定手術是否繼續(xù)或改二期手術。術畢留置F5～7的D-J管（常規(guī)留置4～6周）和腎造瘺管（常規(guī)留置6～9 d）。術后抗感染，密切觀察引流液顏色，及時給予處理，術后復查尿路X線片及B超，若有較大結石殘留，則考慮二期經皮腎鏡術或體位沖擊波碎石。評價腎功能。

1.6 觀察項目

術前、術后（2 h、1 d、7 d）分別測定兩組腎功能[血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，Cys-C）]，其中血清肌酐、尿素氮采用氧化酶法檢測（LX20全自動生化分析儀）。Cys-C采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法檢測（試劑盒為達文生物有限公司提供），嚴格按照說明書標準進行測定；術后1個月復查腹部X線片，統(tǒng)計并比較兩組結石清除率，腹部X線片顯示無殘留結石或殘留結石<4 mm為術后無結石殘留（結石清除狀態(tài)）。統(tǒng)計兩組尿路狹窄、上尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率的比較

兩組均順利完成手術，其中單通道取石112例（A組60例，B組52例），雙通道取石28例（A組10例，B組18例），1次取石術98例（A組50例，B組48例），2次取石35例（A組18例，B組17例），3次取石7例（A組2例，B組5例）。術后1個月復查腹部X線片，A組70例患者上尿路結石清除率為91.43%（64/70），B組為85.71%（60/70），A組上尿路結石清除率較B組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組術前及術后腎功能檢測結果的比較

兩組術前肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后2 h及術后1 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均較術前升高，且B組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后7 d，兩組肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術前及術后腎功能檢測結果的比較（x±s）

與同組術前比較，*P<0.05；與B組同期比較，#P<0.05

2.3 兩組術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組平均住院時間為（7.50±2.00） d，B組平均住院時間為（9.50±3.50） d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后均未發(fā)生胸膜損傷、腹腔臟器損傷及腎損害等嚴重并發(fā)癥。B組術后有15例患者出現(xiàn)高熱，經抗感染、對癥治療后痊愈；A組無尿路狹窄、上尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

上尿路出現(xiàn)結石可引起尿路梗阻，大量尿液滯留，使腎盂內壓力逐漸增高，細菌大量生長繁殖并通過血管或淋巴管等各種回流途徑逆流，隨著細菌毒素釋放入血，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)，產生細胞因子及內源性介質，影響各個器官、系統(tǒng)的灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂以及功能障礙，甚至多器官功能衰竭[6-9]。對于已合并感染性休克的上尿路結石患者，在一期經皮腎穿刺造瘺引流、積極抗感染治療后再行二期經皮腎鏡取石，減少手術引起的感染擴散，降低術后感染發(fā)生率，相對標準通道經皮腎鏡取石術，筆者認為二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術更具優(yōu)勢。

3.1 二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術的優(yōu)點

20世紀80年代經皮腎鏡取石術操作步驟逐漸標準化，因其可快速高效清除較大腎臟結石，逐步取代開放性手術用于腎結石的治療[10-11]。標準通道經皮腎鏡取石術為常規(guī)技術，術前雖然預防性使用抗生素，但術后并發(fā)癥仍較多[12-14]，術中含有細菌或毒素灌注液可能通過腎盞穹隆部的靜脈、腎盂腎小管、腎盂淋巴及腎盂間質等部位的逆流途徑被重吸收，從而引起術后感染、發(fā)熱[6]。采用二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合并感染性休克更具優(yōu)勢[15-18]：①一期經皮腎穿刺造瘺充分引流3 d左右，不僅利于抗感染治療，且減少有害毒素在術中碎石及高壓罐洗過程中的感染擴散，降低感染機會；②在行二期經皮腎鏡取石術時，經皮腎瘺道已經形成，避免了一期手術中感染經新鮮創(chuàng)面進行擴散，從而降低術后感染率；③術中出血少，不需要長時間高壓罐洗，避免因為腎盂和腎盞壓力過高引起的感染擴散，且視野清晰，操作準確方便，從而減少對腎臟的損傷；④可建立多通道取石，結石清除率高。本研究中，筆者于手術后1個月復查兩組患者的腹部X線片，結果顯示，A組上尿路結石清除率較B組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術可更有效清除上尿路結石。

3.2 對比標準通道與二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術對上尿路結石感染性休克患者術后腎功能的影響

尿路結石后患者常因尿路梗阻使腎盂內壓力升高，通過各種回流途徑使細菌進入血液循環(huán)，從而引發(fā)感染性休克，對患者的腎功能產生嚴重影響[6，19-20]。本研究兩組患者術前肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計學意義；術后2 h及術后1 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均有明顯升高，但B組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術對腎功能影響相對較小，利于患者的功能恢復。

3.3 并發(fā)癥

雖然在手術前兩組患者均預防性使用廣譜抗生素，但研究顯示，經皮腎鏡取石術術后發(fā)熱及敗血癥發(fā)生率均較高，約占經皮腎鏡取石術術后常見并發(fā)癥的30%左右，雖然該類并發(fā)癥可很快有效解決，但仍有部分患者發(fā)展為敗血癥，威脅患者生命。經皮腎鏡取石術術后發(fā)熱較為常見，通常是一過性，且容易控制，其原因除感染因素外，可能與機體炎性介質的釋放有關。對于已合并感染性休克的上尿路結石患者，在一期經皮腎穿刺造瘺引流、積極抗感染治療后再行二期經皮腎鏡取石，可有效減少手術引起的感染擴散，降低術后感染發(fā)生率。本研究中，B組術后15例患者出現(xiàn)高熱，經加強抗感染、對癥治療后痊愈。A組未出現(xiàn)尿路狹窄、上尿路感染等并發(fā)癥，說明相對標準通道經皮腎鏡取石術，二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。有研究也認為，標準通道經皮腎鏡術具有手術時間短、清石效率高、低壓灌注及感染率低等優(yōu)點，在處理合并腎內感染的腎結石病例上優(yōu)于微通道經皮腎鏡術[21]，與本研究結論相悖，可能是本研究樣本量小，存在不足，尚需大樣本量多方面研究。

總之，二期微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石感染性休克對患者腎功能損傷小，結石清除率相對標準通道較高，療效確切。

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（收稿日期：2014-01-06 本文編輯：李亞聰）