非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在低射血分?jǐn)?shù)患者中的應(yīng)用體會(huì)

王　洋　李　強(qiáng)　李春暉　李亞林　趙林林

[摘要] 目的：總結(jié)對(duì)低射血分?jǐn)?shù)（EF≤35%）冠心病患者進(jìn)行的非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）的臨床體會(huì)。方法：回顧性分析我院2000年9月～2008年12月對(duì)18例射血分?jǐn)?shù)≤35%的冠心病患者進(jìn)行的OPCABG手術(shù)的臨床資料、手術(shù)結(jié)果，總結(jié)圍術(shù)期臨床治療體會(huì)。結(jié)果：其中16例完成了OPCABG術(shù)，2例中途改為體外循環(huán)輔助且心臟不停跳下完成CABG；18例患者行旁路移植2～5 支，平均（3.10±0.5）支；18例均使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，其中，16 例是在未開胸前安放，2例是在術(shù)中安放。圍術(shù)期死亡4例，死亡率為22.2%。結(jié)論：低射血分?jǐn)?shù)（EF≤35%）的冠心病患者實(shí)施OPCABG術(shù)有良好的可行性和效果，IABP的應(yīng)用、盡可能地完全再血管化、圍術(shù)期正確的管理是確保手術(shù)治療效果的關(guān)鍵，而長期預(yù)后仍有待進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)；低射血分?jǐn)?shù)

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（a）-252-02

Application experience of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with low ejection fraction

WANG Yang, LI Qiang, LI Chunhui, LI Yalin, ZHAO Linlin

(Department of Cardiac Surgery, the People Hospital of Liaoning Province, Shenyang110016, China)

[Abstract] Objective: To summarize the low ejection fraction (EF≤35%) of coronary heart disease in patients with off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) clinical experience. Methods: Retrospective analysis of our hospital during September 2000 to December 2008, 18 cases of ejection fraction≤35% of patients with coronary heart disease, clinical data OPCABG surgery, surgical results, the aggregate perioperative clinical treatment. Results: The results of which 16 cases completed OPCABG surgery, two cases of half-way but changed to off-pump beating heart assisted the completion of CABG, 18 patients bypass line 2-5[an average of (3.10±0.5) sticks], 18 cases used aortic balloon pump, of which 16 cases did not open chest in place, in 2 cases during installation. Perioperative death of 4 cases, the mortality rate was 22.2%. Conclusion: Low ejection fraction(EF≤35%) of coronary heart disease OPCABG surgery patients have a good feasibility and effectiveness, IABP application, as far as possible the complete revascularization, perioperative management is key to ensure the correct surgical treatment effect, the long-term prognosis remains to be further observed.

[Key words] Coronary artery bypass grafting; Off-pump; Low ejection fraction

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)，由于其心臟持續(xù)的血液供應(yīng)，無心肌阻斷后的再灌注損傷，進(jìn)而有利于保護(hù)患者的心臟功能，使低射血分?jǐn)?shù)的患者成為最有可能從OPCABG術(shù)中獲益的群體[1]，OPCABG還避免了體外循環(huán)對(duì)全身機(jī)體的影響，但術(shù)中由于血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定常導(dǎo)致靶血管暴露困難，操作難度增加。我院2000年9月～2008年12月對(duì)18例射血分?jǐn)?shù)≤35%、嚴(yán)重左室功能低下的冠心病患者實(shí)施OPCABG術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年9月～2008年12月進(jìn)行OPCABG術(shù)的患者18 例，全部經(jīng)超聲心動(dòng)圖測(cè)定射血分?jǐn)?shù)為29%～35%，平均（31.59±3.41）%；男12例，女6 例；年齡51～69 歲，平均（62.36±6.54）歲。術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛10例，急性非ST段抬高型心肌梗死2例，陳舊性心肌梗死14例；合并糖尿病8例，高血壓病12例，PCI+ICS 6例，慢性腎功能不全4例，腦血管意外后遺癥2 例。冠脈造影示2支血管病變2 例，3 支以上血管病變16例，其中，9例合并左主干狹窄（左主干狹窄≥90% 4例），有小的室壁瘤無需處理3例，無其他機(jī)械并發(fā)癥。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)全麻，胸骨正中切口，給予小劑量肝素(1 mg/kg )抗凝，懸吊心包，縫置2-0 Prolene線心包深部懸吊線，線間夾紗布用膠管推至心包底部，再輔以溫鹽水紗布?jí)|起心臟，可較好地暴露心臟側(cè)面和后面的靶血管，且不易引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，使用Octopus Ⅲ心肌固定器固定靶血管部位周圍的心肌，切開冠脈后使用冠脈內(nèi)分流器保證冠血流，同時(shí)創(chuàng)造無血手術(shù)野。采用左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)、大隱靜脈(SVG)及左橈動(dòng)脈(LRA)作為移植血管。吻合的方法用6-0 Prolene線先行主動(dòng)脈端吻合，再用7-0 Prolene線吻合冠脈端，LIMA均與LAD吻合。所有病例均進(jìn)行體外循環(huán)“濕備”，未開胸前置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏16 例（其中4 例導(dǎo)管室置入），2例術(shù)中置入。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)入ICU后常規(guī)進(jìn)行循環(huán)功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括皮溫、尿量、引流量、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（SABP）、持續(xù)肺動(dòng)脈壓（PA）和毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。呼吸機(jī)輔助呼吸至循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)用正性肌力藥物輔助循環(huán)，以多巴胺5～10 μg/（kg·min）為主，同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油、地爾硫 等擴(kuò)血管藥物擴(kuò)冠、防冠脈痙攣；保持容量平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治心律失常；術(shù)后重點(diǎn)是加強(qiáng)心功能維護(hù)。

2 結(jié)果

本組18例患者有16例完成OPCABG，其中，2例在完成LAD及PDA吻合后在進(jìn)行OM（1例）及PL（1例）吻合時(shí)1例出現(xiàn)頑固性室顫，1例出現(xiàn)血壓降低、心臟脹滿而改為體外輔助且心臟不停跳下，完成剩下靶血管吻合。18 例OPCABG患者行旁路移植平均（3.10±0.5）支，LIMA+SVG橋11例，LIMA+SVG+RA橋5例，LIMA+RA橋2例。

18例患者均置入IABP，未開胸前置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏16 例（其中4 例導(dǎo)管室置入），有2例術(shù)中置入。平均手術(shù)時(shí)間為（210±26） min，平均監(jiān)護(hù)時(shí)間為（89.3±12.6） h，平均機(jī)械通氣時(shí)間為（11.2±4.4） h，平均IABP使用時(shí)間為（54.3±13.5） h。出現(xiàn)并發(fā)癥11例：其中，房顫4例，低心排血量3例，二次開胸止血2例，急性腎衰1例，感染性休克1例。圍術(shù)期死亡4例，其中，低心排血量致多臟器衰竭2例，感染性休克、急性腎衰致多臟器衰竭各1例。余患者均痊愈出院，出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖，測(cè)定射血分?jǐn)?shù)均在40%以上，平均為（44.5±4.2）%。

3 討論

低射血分?jǐn)?shù)（EF≤35%）的患者左室功能嚴(yán)重受損，處于臨界缺氧狀態(tài)的心肌對(duì)于創(chuàng)傷及缺血的耐受明顯降低，因而心肌保護(hù)具有更重要的意義[2]，而傳統(tǒng)的體外循環(huán)CABG(CCABG)無法規(guī)避的心臟停跳、低溫、缺血再灌注，會(huì)引發(fā)全身炎性反應(yīng)、破壞血細(xì)胞及凝血功能、加重心肌損傷，Masuda等[3]報(bào)道了OPCABG組圍術(shù)期CK-MB及cTnT釋放均少于CABG組，這些心肌損傷標(biāo)志物的測(cè)定提示，OPCABG術(shù)式更好的心肌保護(hù)效果，故心外科醫(yī)生們把目光投向了OPCABG，正是他們的臨床實(shí)踐使得低射血分?jǐn)?shù)的患者成為最有可能從OPCABG術(shù)中獲益的患者群體。

3.1 手術(shù)過程中所采取的措施

低射血分?jǐn)?shù)的患者通常是心排血量低，并伴有心臟擴(kuò)大、心臟不耐受搬動(dòng)、麻醉深度不易掌握、對(duì)容量負(fù)荷的平衡要求較高、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大，故術(shù)中保證血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是手術(shù)順利進(jìn)行及成功的關(guān)鍵。為此，筆者采取以下措施：①保持適宜的麻醉深度，本組肌松、鎮(zhèn)痛等麻醉藥物均采用微量泵持續(xù)泵入，通過多巴胺泵入及硝酸甘油微調(diào)輸液器滴入，起到控制壓力負(fù)荷及擴(kuò)冠作用；②根據(jù)PCWP來調(diào)整容量，過于飽滿的心臟和過于空虛的心臟都需要避免，筆者經(jīng)常采用利尿劑和頭部高低位置的變化來調(diào)整容量；③積極置入IABP輔助，筆者的體會(huì)是對(duì)于低射血分?jǐn)?shù)的患者放寬指征、積極使用IABP利多弊少，不但術(shù)中穩(wěn)定循環(huán)，預(yù)防圍術(shù)期心肌梗死，同時(shí)術(shù)后有利于心肌血流灌注，改善左室舒張功能，可降低高危CABG的病死率[4]，本組18例患者均使用IABP輔助，獲益頗多；④靶血管的暴露易引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)及誘發(fā)心律失常，采用的方法是懸吊左側(cè)心包，縫置2-0 Prolene線做心包深部懸吊線，線間夾紗布用膠管推至心包底部，用紗布兜住及牽拉心臟，再輔以溫鹽水紗布?jí)|起心臟，可以很好地暴露靶血管，如遇到大心臟需暴露心臟側(cè)后方靶血管而右心房受壓時(shí)，可打開右側(cè)縱隔胸膜，本組有3例此種情況，效果理想；⑤積極推薦使用冠脈內(nèi)分流管，由于保證了冠脈血流連續(xù)，使術(shù)者能從容吻合，且保證了吻合口通暢；⑥盡可能地完全再血管化，本組OPCABG中平均靶血管吻合數(shù)目達(dá)到（3.10±0.5）支，充分體現(xiàn)出OPCABG使低射血分?jǐn)?shù)患者達(dá)到完全再血管化的可行性。但對(duì)于欲吻合的靶血管條件比較差，如血管彌漫性病變、血管口徑≤1.0 mm，筆者主張不強(qiáng)求完全再血管化，這樣的血管吻合近遠(yuǎn)期通暢度均不理想，反而易發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死。

3.2 體外循環(huán)“濕備”的重要性

由于低射血分?jǐn)?shù)患者的高危因素較多，故采取體外循環(huán)“濕備”，即做好體外循環(huán)機(jī)的裝備和預(yù)充十分必要，它能提高OPCABG 的安全性，本組有2例患者因術(shù)中意外情況迅速改為體外并行輔助，使患者轉(zhuǎn)危為安，此處要強(qiáng)調(diào)的是不能因?yàn)橘M(fèi)用及存有僥幸心理而忽視這一點(diǎn)。

3.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)后的監(jiān)護(hù)與處理也是確保手術(shù)治療效果的重中之重。本組死亡率為22.2%，較國內(nèi)同類手術(shù)報(bào)道的死亡率偏高，考慮與早期對(duì)低射血分?jǐn)?shù)患者術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)欠缺有關(guān)，2005年以前完成7例，死亡3例。常規(guī)的循環(huán)功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)同普通的OPCABG術(shù)后患者無區(qū)別，但筆者認(rèn)為這類患者的術(shù)后處理還是有別于普通的OPCABG術(shù)后患者，此類患者術(shù)后處理的重點(diǎn)在于心功能的維護(hù)。其術(shù)后早期心功能較脆弱，易發(fā)生低心排血量，本組出現(xiàn)3例，2例死亡，故除了正確應(yīng)用IABP外，還應(yīng)積極應(yīng)用以多巴胺為主的正性肌力藥物輔助心功能，幫助心臟渡過創(chuàng)傷期。很多患者術(shù)后引流多，考慮與急診手術(shù)未停用或停用氯吡格雷、阿司匹林等抑制血小板聚集藥物過晚，以及應(yīng)用IABP其去纖維化，應(yīng)用過程中需抗凝等因素相關(guān)。本組有2例二次開胸止血，其中1例術(shù)后發(fā)生急性腎衰死亡，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，只是創(chuàng)面滲血。對(duì)于未停用或停用氯吡格雷過晚的患者，術(shù)中輸注血小板是筆者推薦的方法。

以上是應(yīng)用OPCABG治療低射血分?jǐn)?shù)冠心病患者的一些臨床體會(huì)，但限于手術(shù)例數(shù)，有些經(jīng)驗(yàn)還不成熟，有待于在今后的臨床實(shí)踐進(jìn)一步完善，且這些患者的長期預(yù)后仍有待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2009-01-06）