開腹手術后早期腸梗阻的診治

于春生

【摘要】 目的 討論腹部手術后早期腸梗阻的診治方法。方法 回顧性總結分析開腹手術后早期腸梗阻１１例。結果 ８例早期炎性粘連梗阻，保守治療治愈，平均治愈時間12.5 d；1例小腸扭轉，再手術復位治愈；1例回盲部腸套疊，再手術復位治愈；1例粘連性索帶壓榨，小腸絞窄壞死，行小腸切除后治愈。結論 術后早期腸梗阻多為早期炎性腸梗阻，保守治療可治愈。但應警惕機械性、完全性腸梗阻腸絞窄的發(fā)生。

【關鍵詞】 早期腸梗阻；診斷；治療

作者單位：014030內蒙古醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院普外科

腸梗阻是腹部手術后常見的并發(fā)癥，而早期發(fā)生的腸梗阻約占術后腸梗阻的⒛%^［1］，筆者回顧性總結了１１例開腹手術后早期腸梗阻的病例，分析討論其診斷及治療的問題。首先，要界定術后多長時間發(fā)生的腸梗阻為早期腸梗阻。有學者認為14 d^［2］，有的認為4周^{［3，4］}，6周，半年^［5］等，大多傾向于4周。筆者體會，以術后4周作為界定，對于分析本病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸比較合適，并對治療有指導意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男7例，女4例，年齡21~71歲，平均年齡41.4歲。

1.2 發(fā)病前疾病及手術類型 化膿性闌尾炎行闌尾切除術４例，十二指腸球部潰瘍穿孔單純修補術后１例，十二指腸球部潰瘍并穿孔行胃大部切除術２例，粘連性腸梗阻松解術后１例，結直腸癌根治術2例，腹部閉合性創(chuàng)傷脾破裂行脾切除術1例。

1.3臨床經過1例腹部閉合性創(chuàng)傷脾破裂行脾切除術后4 d，進半流食后l d出現腹脹，排氣、排便停止，惡心，嘔吐，腹痛漸加重，查體腹脹，臍左側腹壓痛，腸鳴音減弱，X線片有多個小液氣平面，保守治療24 h腹痛不緩解，腸鳴音更弱，X線片液氣平面變寬大。剖腹探查發(fā)現空腸扭轉180°，行扭轉復位，術后痊愈。1例乙狀結腸癌根治術后第7天，進半流食后2 d，排氣、排便停止，腹痛漸加重，查體右下腹有壓痛性包塊，腸鳴音弱、有氣過水聲，X線片示有寬大液氣平面，保守治療18 h無緩解，剖腹探查見回盲部腸套疊，手術復位后痊愈。1例十二指腸球部深大潰瘍并穿孔，行胃大部切除術后出院，手術后24 d出現排氣、排便停止，嘔吐，腹痛，因所住偏遠未及時就診，直至術后27 d，腹痛不能忍受就診，查全腹壓痛，肌緊張，以右中下腹為著，腸鳴音消失，血壓70/50 mm Hg，脈搏109次/min、X線線片示寬大液氣平面，剖腹探查見回盲部一粘連索帶壓榨回腸遠端，約15 cm回腸壞死，行腸切除術后痊愈。余８例，發(fā)病時間為3~7 d，均為術后早期少量排氣、排便，進半流食后1~3 d，出現腹脹，輕微腹痛，排氣、排便停止，有的伴有惡心、嘔吐，查體有壓痛，6例可觸及包塊，無明顯肌緊張，腸鳴音減弱，X線片均有小液氣平面，經保守治療治愈。治愈時間4~21 d，平均12.5 d。

2 討論

2.1 診斷 腹部手術后早期腸梗阻的診斷并不困難。筆者體會，重要的是：①對造成腸梗阻

原因的認識。本病最多見的原因是術后早期炎性腸梗阻（early postop-erative inflammatory ilecis，EPII），Pickleman報道為91%^［3］，其它還有腸麻痹、內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸套疊、粘連束帶等；②對腸梗阻機制的分析。EPII是由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，與其它內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸套疊、粘連束帶等主因機械性機制所不同；③對腸梗阻程度及預后的判斷。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性很小，而其它主因機械性原因造成者則不然。筆者在臨床實踐中，注意從以下兩方面把握：一方面警惕并提高對絞窄性腸梗阻的認識，以免貽誤手術時機，造成腸絞窄、腸壞死的嚴重后果。腸梗阻的診斷確定后，在積極保守治療的同時，要反復、動態(tài)、密切觀察病情變化，尤其是腹部體征的變化，及X線、CT等輔助檢查的動態(tài)觀察。如果腹痛持續(xù)不緩解，腹脹、壓痛、肌緊張、腸鳴音等體征有加重的趨向，或可觸到痛性包塊，X線檢查液氣平面變寬大，CT檢查腹腔積液增多，腸管擴張嚴重或有腸扭轉，腸套疊等征象時應果斷，積極地手術探查。此外，對老年人及小兒因其個體反應不敏感，主訴不清楚等，其癥狀、體征不能完全真實反映實際病情，并且其病情發(fā)展變化快、預后較差等特點，應積極手術探查。另一方面要認識在術后早期腸梗阻中，EPII約占90%左右。EPII的病理基礎是腸管廣泛粘連，高度充血水腫，組織脆弱，極易受損傷。因此，試圖手術分離粘連非但不能解除梗阻，反而由于腸管反復損傷，加重粘連、致炎性反應加重，腸功能恢復延長，甚至造成腸瘺。所以，筆者的策略是，在積極保守治療的同時，強調反復、動態(tài)、嚴密地觀察，只要沒有加重的趨向，就不開腹探查。

2.2 治療 因為術后早期腸梗阻的90%左右是EPII，所以筆者體會應以保守治療為主、為先。但前提必須建立在對病情反復、動態(tài)、密切觀察的基礎上，切不可輕易做出EPII的診斷，并因此診斷而定勢治療，病情加重、演變而不見，貽誤手術時機，造成腸絞窄、腸壞死的嚴重后果。保守治療筆者一般采用：①禁食水，持續(xù)胃腸減壓，中藥大承氣湯胃管內注入及灌腸；②注意水、電解質、酸堿平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定；③強調營養(yǎng)支持的治療作用，給予完全胃腸外營養(yǎng)；④應用腎上腺皮質激素，采用地塞米松5 mg，每8h一次靜脈注射，5 d后逐漸停藥；⑤生長抑素24h持續(xù)維持使用；⑥對于抗生素使用問題，筆者體會早期還是應使用主要針對革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素及針對腸道厭氧菌的甲硝唑對因細菌和毒素透過腸壁致腹腔感染有預防及治療作用。本組14例保守治療治愈，治愈時間為4~21 d，平均為12.5 d。手術治療要強調的是，若手術探查未發(fā)現腸扭轉、腸套疊、吻合口狹窄、內疝、粘連索帶壓榨等明顯機械因素，術中診斷為炎性腸梗阻時，切忌強行分離粘連、加重腸壁的損傷及刺激加重炎性反應的操作。

參考文獻

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