對(duì)應(yīng)激源導(dǎo)致心血管疾病的護(hù)理干預(yù)

張　靖　劉慶彬　于清華

【關(guān)鍵詞】 應(yīng)激源；心血管疾??； 干預(yù)

應(yīng)激源包括物理環(huán)境變化、工作生活環(huán)境變化及心理、精神、身體等諸多變化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致人體發(fā)生的身心不適，甚至導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展。其中，在心血管疾病中較常見(jiàn)的冠心病、心律失常、心肌梗死、急性冠脈綜合征的發(fā)生發(fā)展中，應(yīng)激源尤其是各種應(yīng)激源導(dǎo)致的心理、精神應(yīng)激是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

1 多種應(yīng)激源導(dǎo)致各種心血管疾病的發(fā)生

1．1 惡性心律失常等心血管事件的應(yīng)激源 憤怒、沖動(dòng)或恐懼、驚恐發(fā)作等負(fù)性情緒應(yīng)激可誘發(fā)惡性心律失常等心血管事件的發(fā)生，重性抑郁、絕望或煩躁焦慮等慢性強(qiáng)烈的心理應(yīng)激也可促發(fā)多種心律失常，其促發(fā)機(jī)制可能與下列因素相關(guān):交感神經(jīng)張力驟增、迷走神經(jīng)張力降低、引起心電不穩(wěn)定、心率校正的QT間期(QTc)延長(zhǎng)、QT離散度(QTd)增加、跨膜復(fù)極離散度(TDR)增大、心率變異性(HRV)降低或壓力感受器的敏感性降低等。

1．2 精神應(yīng)激對(duì)冠心病的影響 由于生活節(jié)奏加快，生活工作環(huán)境經(jīng)常處于不斷變更的狀態(tài)中，人們?nèi)绻荒芎芎眠m應(yīng)環(huán)境則會(huì)處于精神應(yīng)激狀態(tài)。精神應(yīng)激是冠心病發(fā)生的一個(gè)肯定的重要因素, 精神應(yīng)激可使冠狀動(dòng)脈收縮、血清膽固醇水平升高, 并與心血管反應(yīng)呈正相關(guān)^[1]。心絞痛是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足, 導(dǎo)致心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在正常情況下, 心肌能最大限度地利用冠狀動(dòng)脈中的氧, 一旦心臟負(fù)荷突然增加, 如進(jìn)行體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),均可使人的大腦皮層受到強(qiáng)烈、持久的刺激, 交感神經(jīng)興奮, 心率加快, 心肌對(duì)血液的需求量增加, 進(jìn)而出現(xiàn)供血不足, 引起心絞痛的發(fā)作。

1．3 沖動(dòng)、憤怒等應(yīng)激促發(fā)的急性心肌梗死的發(fā)生 Wittstein等^[2]對(duì)19例由沖動(dòng)、憤怒等應(yīng)激促發(fā)的急性心肌梗死與7例無(wú)明顯心理應(yīng)激促發(fā)的AMI (killip3級(jí))進(jìn)行比較,兩組的血清兒茶酚胺濃度有顯著的差異。應(yīng)激組∶非應(yīng)激組的結(jié)果如下:平均腎上腺素濃度:1264:1376 pg/ml ,去甲腎上腺素濃度:2284:1100 pg/ml,多巴胺濃度:111:161 pg/ml。作者的結(jié)論是急性心理應(yīng)激使交感神經(jīng)引力驟增,兒茶酚胺過(guò)量釋放,引起心電不穩(wěn)定、QTc延長(zhǎng)以及左心功能減退等異常改變^[2]。

1．4 抑郁和焦慮均可顯著影響ACS的預(yù)后：Strik等^[3]對(duì)318例急性冠脈綜合征(ACS)患者隨訪3．4年后發(fā)現(xiàn), 抑郁和焦慮增加ACS后心血管事件的發(fā)生率,但是焦慮是比抑郁促發(fā)心血管事件更強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素［抑郁與焦慮的危險(xiǎn)比(OR)分別為2．32與3．01,P=0．034］,其原因可能由于:①焦慮顯著降低心率變異性(HRV),增加心律失常乃至心臟性猝死的機(jī)率;②焦慮使患者提出建議的依從性更差。Potriova等^[4]認(rèn)為抑郁和焦慮是通過(guò)胰島素抵抗(insulinresistance,IR)這個(gè)“共同土壤”,繼發(fā)高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等代謝異常,從而引起冠心病及其并發(fā)癥的,抑郁癥患者發(fā)生IR的機(jī)率4倍于無(wú)抑郁的人群;抑郁和焦慮可顯著降低胰島素的敏感性。

2 預(yù)防

2．1 早期干預(yù)

2．1．1 心理行為治療 Chevalier等^[5]報(bào)道應(yīng)用認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioralt herapy,CBT)可以有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的失衡,降低交感神經(jīng)張力,減少和控制焦慮抑郁癥狀,通過(guò)增加HRV,顯著減少了心律失常,預(yù)防心血管事件的發(fā)生。楊菊賢等在平均年齡為59歲的253例ICD患者中隨機(jī)選擇了70例,分成CBT組和對(duì)照組,各35例,療程為3個(gè)月,結(jié)果在CBT組未發(fā)生心律失常而在對(duì)照組出現(xiàn)4例心律失常,需要ICD的干預(yù);在CBT組白天和夜間SDNN的ms數(shù)(HRV的標(biāo)志)均有顯著的增加,而在對(duì)照組則無(wú)顯著改變;并得出結(jié)論CBT作為一種心理治療的方法,有效地減少了焦慮癥狀和心律失常,有利于預(yù)防SCD的發(fā)生。

2．1．2 性格指導(dǎo) 有研究報(bào)道, A 型性格者更具有競(jìng)爭(zhēng)性, 在行為因素的作用下極易發(fā)生較大的情緒改變, 血中兒茶酚胺分泌增加、游離脂肪酸增多而促使血漿激素及 TC 水平急劇升高^[6]。其性格的臨床特征為強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)性、持續(xù)的時(shí)間緊迫感, 可表現(xiàn)為急躁、恐懼、抑郁、焦慮、容易激動(dòng)、憤怒等( 誘發(fā)心絞痛的重要因素) 。所以針對(duì)于 A 型性格者, 指導(dǎo)其在平時(shí)的生活和工作訓(xùn)練中盡量做到不被突發(fā)事件影響, 更不要時(shí)刻讓自己處于緊張狀態(tài)。應(yīng)積極了解和認(rèn)知 A 型性格特點(diǎn)與疾病的密切關(guān)系: 它既是很多疾病的發(fā)病基礎(chǔ), 又可以改變?cè)S多疾病的發(fā)展過(guò)程。應(yīng)讓部隊(duì)官兵正確了解自己的性格特征, 促其揚(yáng)長(zhǎng)避短, 把性格中的消極因素轉(zhuǎn)化為積極因素, 并因人而異; 指導(dǎo)他們改變自己的心態(tài), 保持積極、樂(lè)觀的心態(tài), 確認(rèn)合理的認(rèn)知模式, 從根本上消除導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的心理和其他危險(xiǎn)因素, 達(dá)到逆轉(zhuǎn)身心疾病的心理、病理過(guò)程目的。

2．2 對(duì)已發(fā)生心血管疾病患者的干預(yù)

2．2．1 減少與環(huán)境、與角色的改變有關(guān)的應(yīng)激源 由于患者住院后與社會(huì)暫時(shí)隔離，改變了日常生活規(guī)律，要面對(duì)陌生的環(huán)境與人群，還要飽受疾病的折磨，致個(gè)體對(duì)環(huán)境刺激不能應(yīng)對(duì)，對(duì)角色變化無(wú)法適應(yīng)，將會(huì)影響患者的合作程度與治療結(jié)果，為此，我們?cè)诨颊呷朐汉笫紫炔扇〗巧J(rèn)同，目的是使患者感到有所屬，具體包括：①對(duì)環(huán)境的認(rèn)同，主動(dòng)熱情地結(jié)代新患者，詳細(xì)介紹病房環(huán)境及患者的相關(guān)權(quán)利與義務(wù)，使患者盡快適應(yīng)新環(huán)境，進(jìn)入患者角色；②對(duì)病友的認(rèn)同，友好地為患者介紹同病室病友，主動(dòng)協(xié)調(diào)好病友之間的人際關(guān)系，使患者在這一群體中相處愉快，彼此相互接納，相互尊重；③對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同，介紹經(jīng)管醫(yī)生與護(hù)士以及病區(qū)相關(guān)的醫(yī)療與護(hù)理特色，有利于進(jìn)一步建立雙向信息交流與溝通渠道。

2．2．2 減少與醫(yī)護(hù)人員行為有關(guān)的應(yīng)激源 做為醫(yī)護(hù)人員，首先把患者看作是“整體人”，尊重患者的權(quán)利與尊嚴(yán)，時(shí)時(shí)處處注意自己的言行。護(hù)理人員自覺(jué)做到“四輕”，特別在夜間巡視病房時(shí)，以免患者夜間熟睡時(shí)被護(hù)士驚醒；首次接觸患者時(shí)，主動(dòng)向患者進(jìn)行自我介紹，在日常工作中，醫(yī)護(hù)人員做到忙而不亂，各項(xiàng)檢查、治療前對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋與介紹，說(shuō)話不要太快、且避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以消除患者因“看到醫(yī)護(hù)人員處在一片匆忙中”及“護(hù)士或醫(yī)生說(shuō)話太快或說(shuō)了使患者聽不懂”而不敢多問(wèn)的的疑慮與不安，為建立良好的醫(yī)患與護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)，使雙方產(chǎn)生良好的互動(dòng)效應(yīng)和合作關(guān)系。

2．2．3 減少與信息溝通不暢有關(guān)的應(yīng)激源 由于患者與醫(yī)護(hù)人員交流困難，以致患者得不到有關(guān)疾病信息，使患者在未弄清或錯(cuò)誤理解的情況下，被動(dòng)的接受各種檢查和治療。有調(diào)查顯示，缺乏必要的交流與溝通會(huì)影響醫(yī)患、護(hù)患的合作程度。因此，在患者入院后，通過(guò)角色認(rèn)同，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系與交流渠道，在通過(guò)交流渠道進(jìn)行信息的互相溝通，再通過(guò)了解患者的需求，有針對(duì)性、主動(dòng)地向患者介紹病情及診斷、治療方案、檢查目的、時(shí)間安排等，并根據(jù)其反映進(jìn)行進(jìn)一步的解釋、疏導(dǎo)和支持，使患者從中得到最大限度的滿足、隨著溝通的深入與擴(kuò)展，針對(duì)每個(gè)患者具體面臨的敏感應(yīng)激源使其順利度過(guò)疏導(dǎo)－支持－調(diào)整－適應(yīng)階段，積極調(diào)整患者的心理狀態(tài)，使其達(dá)到良好的適應(yīng)，逐步緩解應(yīng)激程度。

參考文獻(xiàn)

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