護理記錄單書寫中潛在的問題及對策

郭曉玲　張建菲　王建茹

【關(guān)鍵詞】護理記錄單；潛在問題；對策

護理記錄單是病歷資料的重要組成部分，可反映患者的病情變化和治療護理情況，又可為發(fā)生醫(yī)療糾紛時提供直接證據(jù)。《醫(yī)療事故處理條例》第十條明確規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制護理記錄，從而在法律上明確了護理記錄是病歷的一部分。如何提高護理記錄單的書寫質(zhì)量是護理管理者面臨的重要課題。為提高護理記錄單書寫質(zhì)量，我院護理部在抓臨床護理質(zhì)量工作時，加強對護理記錄單書寫質(zhì)量的檢查與考核。每月有專門負責(zé)護理文書質(zhì)量考核成員對護理記錄單進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋和原因分析，針對產(chǎn)生問題的原因采取相應(yīng)的對策，實現(xiàn)持續(xù)改進之目的，使書寫質(zhì)量逐年得到提高。現(xiàn)就2006年1月至2007年12月，每月從全院各科隨機抽查住院1周以上運行中病歷5份，共140份中發(fā)現(xiàn)存在的問題、原因分析及對策報告如下。

1 存在問題

1．1 頁面不潔，隨意涂改關(guān)鍵字。如：男、女，有、無，左、右，上、下等。

1．2 護理記錄與醫(yī)囑不符，特殊用藥無醫(yī)囑。如護理記錄單記錄顯示患者用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、退熱藥、降壓藥等，查無醫(yī)生醫(yī)囑。多發(fā)生于執(zhí)行口頭醫(yī)囑未要求醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。

1．3 護理記錄不能完全如實記錄護理行為，準確反映病情變化。護理記錄內(nèi)容未突出護理專業(yè)特點，記錄內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，一方面造成與醫(yī)生記錄內(nèi)容重復(fù)。另一方面措施實施后，護理效果以及觀察到的病情未完全如實記錄。如腰綴穿刺患者記錄照搬醫(yī)生腰穿記錄全過程，未記錄腰穿后采取去枕平臥的護理措施；主觀資料記錄多，客觀資料記錄少，常見生命體征平穩(wěn)，大小便正常，病情穩(wěn)定，夜眠差等記錄。

1．4 護理記錄不能反映護理的連續(xù)動態(tài)過程，護理記錄邏輯性差，前后不連貫，甚至矛盾。多發(fā)生在，個別班次護士在患者病情變化時，對臨時性病情變化時的病情觀察，采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，只作口頭交班，而下一班患者病情發(fā)生急劇變化時。

1．5 危重患者只重視病情記錄，護理措施記錄不全或缺乏。如昏迷患者每天要采取很多護理措施：口腔護理、翻身拍背、尿管護理、各種管道護理等，但護理記錄單無記錄或記錄不全。

2 原因分析

2．1 護士法律意識淡薄，對護理記錄認識不足，思想上不重視，書寫不認真。在書寫時想當(dāng)然或在書寫時有涂改現(xiàn)象，常出現(xiàn)未執(zhí)行的內(nèi)容寫在護理記錄中，執(zhí)行過的護理措施未寫在護理記錄中?；蚍菗尵惹闆r下執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。意識不到如發(fā)生糾紛將處于被動的現(xiàn)實，忽視了護理記錄的法規(guī)屬性。

2．2 護士基本知識水平欠缺。我國的護理教育長期以中專教育為主，雖然近年各個醫(yī)院加強了護士的再教育，但總體上護士的理論水平和書寫水平不能滿足護理工作的需求。表現(xiàn)在對病情觀察不到位，不能很好地收集資料。造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或者只重視患者的治療，無健康教育內(nèi)容和無護理措施，記錄缺乏專科特點。另外部分護士語言表達能力和綜合能力欠缺，都影響護理記錄的質(zhì)量。

2．3 護士配備不足，工作量大。多數(shù)醫(yī)院普遍存在護士缺編現(xiàn)象，導(dǎo)致護士整天忙于打針、輸液、領(lǐng)藥、發(fā)藥、做基礎(chǔ)護理等操作，無睱顧及對患者病情的觀察和書寫。特別是一個人當(dāng)班時，要照顧幾十個患者，單需護士完成的操作性工作，可以使這個護士忙碌不停，根本沒有時間作護理記錄。所以，作了不記，不能及時記錄的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。

3 對策

3．1 加強法律知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，增強護理人員的法律意識，提高護士認真書寫護理記錄的自覺性，強化護士法制觀念是保證護理記錄單書寫質(zhì)量的前提。加強護士對《醫(yī)療事故處理條例》和相關(guān)法律知識的學(xué)習(xí)，使護士能夠從法律的高度認識職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。認識護理記錄單書寫規(guī)范化是對護患雙方利益的維護，也可為糾紛發(fā)生時提供有力的證據(jù)。

3．2 加強對護士整體素質(zhì)的培訓(xùn)，提高護士整體素質(zhì)是保證護理記錄單書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。護理記錄單可反映護士觀察、診療、護理患者過程，也是護理工作質(zhì)量具體化的一個記錄，是衡量工作質(zhì)量、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。護理記錄單書寫質(zhì)量反映了護士的綜合素質(zhì)和整體水平。護士缺乏護理記錄書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性，在發(fā)生糾紛時使舉證被動、無效。

3．3 加強考核，規(guī)范管理 制定統(tǒng)一的書寫標準，嚴格規(guī)范記錄質(zhì)量。護理記錄在記錄內(nèi)容、格式、要求和管理上要適應(yīng)舉證責(zé)任改變的新形式，體現(xiàn)護士的責(zé)任感和證據(jù)意識。統(tǒng)一護理記錄格式，在護理記錄中，嚴把護理記錄質(zhì)量關(guān)。上級護士有責(zé)任檢查下級護士書寫的護理記錄，護士長對危重和一級護理患者的護理記錄每天進行檢查，對一般患者每周只少檢查一次。護理部每月有質(zhì)控小組成員對運行中的護理記錄進行抽查，通過層層把關(guān)及時發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在的不恰當(dāng)措詞、用語和缺陷，并及時進行整改。

體會: 護理記錄單書寫質(zhì)量是整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，從法律意義上說，如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護理操作等情況未做好及時、正確的書面記錄。無論護士是否完成操作，都意味著曾未進行此項操作。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，將會失去主動。因此，強化護士的法制觀念，使護士能夠從法律的高度認識職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)，認識護理記錄書寫規(guī)范化是對護患雙方利益的維護。提高護士整體素質(zhì)，讓護士掌握護理文書書寫規(guī)范要求。在護理工作中不僅要及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真執(zhí)行護理體檢，細致觀察病情還要增強書寫中的法律意識，客觀、真實書寫護理文書，是保證護理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵，一份護理記錄單書寫質(zhì)量的高低，不僅代表護士的文化素質(zhì)、專業(yè)水平、職業(yè)責(zé)任感，更能反映一個科或一個醫(yī)院的管理水平。因此，護理管理者要加強考核力度，認真檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)和糾正書寫中的缺陷及時改正，對避免和減少糾紛、提高書寫質(zhì)量所起的作用也至關(guān)重要，它將是一項長期艱巨的任務(wù)。同時堅信只要引起重視，常抓不懈，護理記錄單書寫質(zhì)量一定能夠不斷提高。