３６例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療體會(huì)

許澤峰　喬玉梅

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；治療方法

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是最常見的農(nóng)藥中毒之一，具有發(fā)展迅速，病死率高，搶救難度大的特點(diǎn)。首鋼礦山醫(yī)院2004年7月至2007年7月共搶救AOPP36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2004年7月至2007年7月共救治口服中毒的AOPP患者36例，根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第十二版）制訂的中毒程度分度標(biāo)準(zhǔn)^[1]，其中輕度中毒4例，中度中毒12例，重度中毒20例，男9例、女27例，年齡15～63歲，平均32．6歲。農(nóng)藥種類為：樂果11例、甲胺磷10例、氧化樂果13例、敵敵畏2例。中毒至就診時(shí)間0．5～12 h，平均2．8 h。口服量為20～450 ml,平均75 ml。

1．2 治療方法 ①入院患者確診AOPP后，首先建立輸液通道，分次靜脈注射阿托品2～30 mg，氯磷定1～3 g后，并適時(shí)應(yīng)用血管活性藥物維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定；②洗胃 對意識清楚患者常規(guī)插管洗胃，對意識不清或呼吸抑制患者先氣管插管，保持呼吸道通暢，然后徹底洗胃，直至胃液澄清無味；③徹底清洗皮膚 對皮膚接觸中毒或口服中毒而污染皮膚毛發(fā)的患者要用肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復(fù)洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗受污染的頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等；④根據(jù)中毒程度將AOPP患者收入ICU病房或普通監(jiān)護(hù)病房，給予經(jīng)鼻留置胃管持續(xù)胃腸減壓，定期沖洗3～4次/d，每次0．9%生理鹽水500～1000 ml+思密達(dá)5～10 g，在3～5 d內(nèi)反復(fù)沖洗和引流，并使用微量泵持續(xù)泵入阿托品和氯磷定，調(diào)整計(jì)量阿托品維持在0．5～350 mg/h氯磷定0．25～2 g/h。根據(jù)膽堿脂酶值和活動(dòng)度情況適時(shí)給予新鮮冰凍血漿1000～5000 ml不等或新鮮全血、懸浮紅細(xì)胞靜脈輸入，同時(shí)全身臟器功能支持（包括呼吸和循環(huán)支持）和營養(yǎng)治療。

2 結(jié)果

34例康復(fù)出院，1例放棄，1例死亡（入院時(shí)心跳呼吸已停止，心肺復(fù)蘇成功患者）。其中輕度中毒4例，無1例加重，中度中毒12例中2例出現(xiàn)中間綜合癥，重度中毒20例中8例出現(xiàn)中間綜合癥，成功病例無一例出現(xiàn)反跳。阿托品化出現(xiàn)時(shí)間0．5～4 h，平均1．5 h，發(fā)生阿托品中毒13例，均為輕度中毒，給予鎮(zhèn)靜治療有效。成功病例無一例心、腦、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。膽堿脂酶恢復(fù)正常時(shí)間為1．5～7 d，平均為3．4 d，無反復(fù)現(xiàn)象發(fā)生，住院4～23 d，平均9．6 d。

3 討論

近年來，筆者根據(jù)中毒的發(fā)病機(jī)制，深層次探究中毒的病理生理改變，在搶救程序中更新洗胃方法，改變阿托品和氯磷定的用藥方式和劑量，同時(shí)應(yīng)用新鮮全血或冰凍血漿增加外源性膽堿脂酶的補(bǔ)充，加強(qiáng)全身臟器功能支持等綜合治療，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下徹底清除毒物是治療中毒的首要和必要措施^[2]，由于毒物對胃腸的直接損害和大劑量阿托品的使用，使胃腸蠕動(dòng)明顯下降，排空延遲，在發(fā)病2～3 d胃內(nèi)引流液仍有明顯的有機(jī)磷農(nóng)藥殘余，故口服中毒者不論時(shí)間長短，均不要放棄洗胃。同時(shí)，筆者在完成洗胃后，采用經(jīng)鼻留置胃管并持續(xù)胃腸減壓和定期思密達(dá)鹽水沖洗。既減少殘余毒物的進(jìn)一步吸收，又可減少因反復(fù)洗胃引起的水中毒和胃的繼發(fā)性損傷，同時(shí)思密達(dá)可明顯起到毒物的吸附作用，加強(qiáng)引流的效果和減少毒物的再吸收。有研究表明^[3]，盡早達(dá)阿托品化是其治療的關(guān)鍵之一。通常阿托品采用間斷沖擊或靜脈滴注給藥，這樣用藥血藥濃度不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)阿托品用量不足和過量，在治療上難以掌握。故筆者改進(jìn)阿托品的用藥方式，給予持續(xù)阿托品微量泵泵入，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，保證穩(wěn)定的血要濃度，筆者在治療兩例特重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者（1例為自服氧化樂果450 ml 2 h，另1例為自服甲胺磷250 ml 1 h）中，阿托品用量達(dá)到300～350 mg/h持續(xù)2～3 d，最后搶救成功，且無反跳、遲發(fā)性神經(jīng)病變、心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。筆者在治療中，根據(jù)患者入院時(shí)中毒程度即刻給予氯磷定1～3 g靜推，然后應(yīng)用微量泵持續(xù)以0．5～2 g/h，最大達(dá)3 g/h泵入，適時(shí)根據(jù)膽堿酯酶的量和活動(dòng)度調(diào)節(jié)用量，持續(xù)直至膽堿酯酶活力達(dá)50%～60%以上或膽堿酯酶量4000 ul/L以上才逐步減量至停藥，此法在治療中收到良好效果，惟一1例死亡患者考慮為過早減量、停用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品所致。有研究認(rèn)為^[4]，在中毒時(shí)，補(bǔ)充外源性膽堿酯酶能提高患者治療療效。筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，根據(jù)全血膽堿酯酶的量和活性恢復(fù)程度，適時(shí)適量地補(bǔ)充新鮮全血、懸浮紅細(xì)胞或新鮮冰凍血漿，能有效控制病情、減少反跳，以及預(yù)防中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。此外，根據(jù)病情，采用呼吸機(jī)輔助通氣、血液灌流等，有效維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、防止缺氧酸中毒，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)對癥支持也是治療的關(guān)鍵；筆者在治療過程中，對13例中間綜合癥患者，根據(jù)病情給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，均完全康復(fù)。

綜上所述，筆者通過改變洗胃的方法盡可能多地減少殘余毒物的吸收，同時(shí)改變阿托品和氯磷定的常規(guī)用藥方式和劑量，應(yīng)用微量泵達(dá)到持續(xù)給藥，穩(wěn)定維持血藥濃度，防止反跳、中間綜合癥和阿托品中毒的發(fā)生，應(yīng)用新鮮全血或冰凍血漿增加外源性膽堿脂酶的補(bǔ)充，促進(jìn)生理功能的進(jìn)一步恢復(fù)，加強(qiáng)全身臟器功能支持治療，防止呼吸循環(huán)衰竭，從而使綜合搶救成功率達(dá)94．4%（34/36）以上。故在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療中，應(yīng)加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合的、全面的治療，以達(dá)到提高治療療效的目的。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳灝珠.有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:800-802.

［2］ 杜長軍.急性有機(jī)磷中毒救治的有關(guān)問題.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（6）：527-528.

［3］ 俞鴻軾.重度有機(jī)磷中毒與阿托品化時(shí)限的再認(rèn)識.臨床薈笨,1995，10（7）:320-321.

［4］ 張?jiān)谄? 梁仁, 黃韜，等.全血、血漿、紅細(xì)胞膽堿酯酶活性在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病程中的變化及意義.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（4）：232-234.